Herniorrafia Inguinal Abierta y Laparoscópica, Discusión

La herniorrafia inguinal continúa en permanente evo­lución. Si bien la utilización de las técnicas libres de tensión y los avances de la herniorrafia laparoscópica son aspectos decisivos, también lo son el tipo de materiales y la forma de utilizarlos durante la reconstrucción del defecto de la pared abdominal.

Al respecto, parte de las nuevas controversias radican en el tipo de prótesis que se debe utilizar (alta densidad, baja densidad o ultrabaja densidad), en la necesidad de fijar la prótesis y, si se fija, en el tipo de material utili­zado para hacerlo (suturas, grapas o tackers, o pegantes biológicos). La vía (abierta y laparoscópica), la técnica (anterior o posterior al conducto inguinal, laparoscópica totalmente extraperitoneal, transabdominal preperitoneal) y los materiales, son aspectos que se conjugan y modi­fican la satisfacción y la efectividad en la herniorrafia para el paciente y, simultáneamente, afectan la relación costo-beneficio para el prestador de servicios y el sistema sanitario. En conformidad, la valoración actual de un extenso grupo de resultados clínicos, entre los que se incluye el dolor posoperatorio y la calidad de vida, han permitido repensar los beneficios del procedimiento en relación con los resultados convencionales, no menos importantes, como la reproducción de la hernia.

Como resultado, el tratamiento quirúrgico contempo­ráneo de la hernia inguinal es polémico en varios de sus aspectos estructurales, siendo uno de ellos el relacionado con la necesidad de fijar la prótesis. Varios experimen­tos clínicos que evalúan los resultados de fijar la malla contra no fijarla en cirugía laparoscópica totalmente extraperitoneal, en la transabdominal preperitoneal y en la abierta (Lichtenstein), indican que, en general, la reproducción de la hernia es igual con cualquiera de las técnicas, pero parece existir una ventaja cuando no se fija la malla, que se relaciona con la reducción del dolor posoperatorio tardío (luego del sexto mes de la cirugía) 31-36. No obstante, si bien esta información po­dría resultar contundente para apoyar que la prótesis no debe fijarse durante una herniorrafia inguinal, algunos estudios clínicos no experimentales indican que no fijar la malla puede aumentar la tasa de desplazamiento de la prótesis, lo cual incide en la tasa de recurrencia, en la sensación de cuerpo extraño y, también, en la aparición de dolor posoperatorio 37,38.

Estos resultados y los avances tecnológicos han generado en la comunidad científica, la necesidad de continuar evaluando la importancia de fijar la prótesis y, alternativamente, han planteado los beneficios de la fijación con pegantes biológicos sobre las tasas de recu­rrencia, dolor y calidad de vida. En particular, parte del fundamento teórico en contra de las suturas radica en los efectos secundarios; pueden causar estrangulación de las fibras musculares, lesión o compresión de los nervios, y así, producir dolor o disestesia hasta en 75 % de los casos 39,40.

Como resultado, en los últimos años se ha llevado a cabo un importante número de experimentos clínicos, analizados en este documento, que comparan la fijación de la malla con pegantes biológicos versus la fijación convencional (suturas, grapas). Empero, en esta revisión no se encontraron experimentos clínicos que comparen el uso de pegantes biológicos para la fijación de la prótesis contra la falta de fijación, por lo que existe un vacío de conocimiento en cuanto a la efectividad global de la intervención, lo cual indirecta e hipotéticamente podría apoyar los beneficios relacionados con la no fijación de la malla demostrados en otros estudios.

Los resultados de los estudios de asignación aleatoria evaluados en este estudio, permiten concluir que en la cirugía abierta, fijar la malla con pegantes biológicos (como N-BCA y GRF) por la técnica de Lichtenstein, puede reducir la incidencia temprana de dolor poso­peratorio 22,24. Sin embargo, en tres estudios 20-23 no se evaluó este desenlace, lo cual no permite establecer de forma contundente el resultado de la intervención. En cuanto a la tasa de recurrencia y la de complicaciones, no demuestran diferencias significativas. Estos hallazgos son similares con el uso de tapón de malla.

A la par, la información adicional de estudios no expe­rimentales indica que, en cirugía abierta (Liechtenstein) en atletas de alto rendimiento, la fijación de materiales protésicos de alta densidad (polipropileno) con pega­mento de fibrina puede tener un impacto positivo en la reducción del dolor posoperatorio y en la recuperación funcional 41. Estos hallazgos han sido corroborados en estudios prospectivos en la población general sometida a la misma técnica 42-44.

Actualmente se lleva a cabo un experimento clínico italiano multicéntrico para evaluar el pegamento de fibrina versus la sutura, en la herniorrafia abierta (Lichtenstein), del cual aún no hay resultados disponibles 45.

En cuanto a la herniorrafia laparoscópica transab­dominal preperitoneal, este estudio permite concluir que la incidencia de dolor posoperatorio y el tiempo de incapacidad son menores con el uso de pegantes biológicos, sin que exista diferencia en la frecuencia de recurrencia. En este sentido, diferentes estudios prospectivos sobre este tipo de herniorrafia informan que la fijación de la malla con pegamento de fibrina es fácil y efectiva 46-49.

En un estudio representativo con diseño prospectivo multicéntrico de asignación no aleatoria, realizado en Francia en 2010, en pacientes sometidos a diferentes herniorrafias por vía laparoscópica (transabdominal preperitoneal, laparoscópica totalmente extraperitoneal), se informó que la tasa global de complicaciones locales fue de 4,7 %, la de hematoma, de 3,0 %, la de seroma, de 1,4 % y la de recurrencia, de 0,3 %, cuando se fija la malla con pegamento de fibrina.

Además, en todos los grupos de tratamiento el pro­medio de dolor evaluado por la escala visual análoga antes del procedimiento fue de 3,2, y descendió a 2,3 inmediatamente después de la cirugía y luego a 1,8 en el primer mes posoperatorio 50. Igualmente, en estudios retrospectivos que compararon la fijación de mallas de alta densidad (polipropileno) con el pegamento de fibrina versus clips de titanio, se demostró una recuperación más rápida y una menor tasa de dolor posoperatorio con esta técnica 51. Los resultados son favorables, aunque no conclusivos, con la técnica laparoscópica IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh Technique) 52.

En cuanto al tipo de materiales protésicos utilizados en la herniorrafia laparoscópica transabdominal pre­peritoneal, en un estudio experimental de asignación aleatoria que comparó cuatro tipos de malla de diversa densidad fijada con 1 ml de pegamento de fibrina, no se demostraron cambios en la tasa de dolor crónico relacionado con el material empleado y solamente se informó que la convalecencia fue más rápida cuando se utilizaron mallas livianas 53.

En tercer lugar, en relación con la herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, la literatura científica evaluada muestra resultados opuestos a los de la transabdominal preperitoneal y la abierta, indicando mayor tasa de dolor posoperatorio, seroma y costos con el uso de pegantes biológicos, sin que se demostrara diferencia en la tasa de recurrencia. Estos hallazgos han sido similares en otro tipo de estudios no experimentales, de diseño retrospectivo y prospectivo, en los cuales se informaron diversos grados de eficacia en la reducción del dolor 54-57. Incluso, en uno de estos estudios, algunos pacientes refirieron molestias durante la micción que se resolvieron espontáneamente durante el primer mes posoperatorio 54.

En cuanto al tipo de materiales empleados en la herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, en un estudio retrospectivo se informó que la utiliza­ción de mallas de baja densidad fijadas con pegante de fibrina, no se asoció con reducción en la tasa de dolor posoperatorio 54. En otro estudio prospectivo, se evaluó la utilización de mallas biológicas fijadas con pegante de fibrina y se encontró que este compuesto era eficaz y se asociaba con una recurrencia de la hernia de 2 % durante el primer año de seguimiento 58. Hasta el momento no se ha reportado la utilización de pegantes biológicos en otro tipo de herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, como el recientemente descrito en Colombia (e-TEP) 59.

Finalmente, un aspecto que se debe tener en cuenta cuando se emplean agentes biológicos, tiene que ver con las reacciones secundarias, el perfil de seguridad aso­ciado y su relación de costo-efectividad. Las reacciones secundarias informadas con el uso de pegantes biológicos en general, son taquicardia, bradicardia, hipotensión, complicaciones de trombosis, respiratorias, disnea, hipersensibilidad y parálisis muscular, entre otras 59,60. Alternativamente, y frente a las reacciones secundarias de tipo inmunológico y alérgico, se ha desarrollado otro tipo de materiales de origen autólogo. Los estudios sobre el Autologous Platelet-Rich Fibrin Sealant y la fibrina autóloga humana, utilizada en la herniorrafia laparoscópica transabdominal preperitoneal, informan una eficacia clínica similar a la de los pegantes biológicos convencionales 60,61.

Conclusión

La fijación de la malla durante una herniorrafia inguinal puede ofrecer ventajas para el paciente en cuanto a la reducción del dolor posoperatorio en la herniorrafia lapa­roscópica transabdominal preperitoneal. Esta ventaja no está completamente establecida en la herniorrafia abierta, especialmente en el procedimiento de Lichtenstein, dado que en varios experimentos clínicos no se evalúa este desenlace. En la cirugía laparoscópica totalmente extra­peritoneal, la información proveniente de los estudios de asignación aleatoria indica que el dolor posoperatorio es mayor con el uso de pegantes biológicos.

En general, en todas las vías y técnicas de herniorrafia (transabdominal preperitoneal, laparoscópica totalmente extraperitoneal, abierta), no se documentan diferencias en la tasa de reproducción e infección, y la tasa de seroma y hematoma es variable. No existe información sobre la comparación del uso de los pegantes biológicos con la no fijación de la prótesis. No obstante, existen experi­mentos que indican que puede existir beneficio cuando no se fija la prótesis, en comparación con la fijación con suturas o tackers, lo cual puede sugerir que no fijar la malla es una de las estrategias ideales para la reducción del dolor posoperatorio. Con la información obtenida, no se recomienda de forma rutinaria la utilización de pegantes biológicos durante la herniorrafia inguinal.

Conflictos de interés

No se reporta ninguno.

Which is the Utility of Biological Glues in Open and Laparoscopic Inguinal Herniorrhaphy?

Abstract

Introduction: Different strategies for reducing postoperative pain in inguinal herniorrhaphy exhibit varying degrees of clinical effectiveness. This article is a critical review of the scientific literature evaluating the effectiveness of mesh fixation with biological glue in laparoscopic and open surgery (Lichtenstein technique and mesh plug), compared with non fixation or conventional fixation.

Methods: A search of the scientific literature following the Best BETs (Best Evidence Topics) methodology was carried out in order to identify articles that compare the mesh fixation during inguinal hernia repair with biological glue against non fixation or conventional fixation. The articles were reviewed according to the criteria for assessing literature of the Journal of the American Medical Association. We extracted data on the effectiveness of the intervention and analyzed primary outcomes such as postoperative pain, bleeding, hematoma, infection, and seroma. As secondary outcomes we analyzed the cost, length of hospital stay, return to work and operating time.

Results: Eleven randomized studies were identified. In transabdominal preperitoneal herniorrhaphy (TAPP) the use of biological glue may reduce postoperative pain (assessed by visual analog scale). This advantage is not fully established in the open herniorrhaphy. In the total extraperitoneal herniorrhaphy (TEP), postoperative pain is greater with the use of biological glues. No documented differences appear in the rates of recurrence or infection, and the frequency of seroma and hematoma appeared variable in all techniques for hernia repair (TAPP, TEP and open). The cost is higher when using biological glue.

Conclusions: The use of biological glue for mesh fixation during an inguinal herniorrhaphy is not currently recommended.

Key words: hernia, inguinal; surgery; laparoscopy; prostheses and implants; fibrin tissue adhesive.

Referencias

1. Spotnitz WD, Burks S. State-of-the-art review: Hemostats, sealants, and adhesives II. Update as well as how and when to use the components of the surgical toolbox. Clin Appl Thromb Hemost. 2010;16:497-514.
2. Spotnitz WD, Burks S. Hemostats, sealants, and adhe­sives: Components of the surgical toolbox. Transfusion. 2008;48:1502-16.
3. Schwab R, Schumacher K, Junge M, Binnebösel U, Klinge H. Becker P, et al. Biomechanical analyses of mesh fixation in TAPP and TEP hernia repair. Surg Endosc. 2008;22:731-8.
4. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: A new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg. 1998;187:514-8.
5. Delikoukos S, Fafoulakis F, Christodoulidis G, Theodoropou­los T, Hatzitheofilou C. Re-operation due to severe late-onset persisting groin pain following anterior inguinal hernia repair with mesh. Hernia. 2008;12:593-5.
6. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic pain after inguinal her­niorrhaphy. Clin J Pain. 2003;19:48-54.
7. Schäfer M, Vuilleumier H, Di Mare L, Demartines N. Fibrin sealant for mesh fixation in endoscopic inguinal hernia repair: Is there enough evidence for its routine use? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20:205-12.
8. Alfieri S, Amid PK, Campanelli G, Izard G, Kehlet H, Wij­smuller AR, et al. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Hernia. 2011;15:239-49.
9. Gibble JW, Ness PM. Fibrin glue: The perfect operative sealant? Transfusion. 1990;30:741-7.
10. Kram HB, Nathan RC, Mackabee JR, Klien SR, Shoemaker WC. Clinical use of nonautologous fibrin glue. Am Surg. 1988;54:570-3.
11. Spotnitz WD. Fibrin sealant: Past, present, and future, a brief review. World J Surg. 2010;34:632-4.
12. Jackson MR. Fibrin sealants in surgical practice: An overview. Am J Surg. 2001;182(Suppl.):1S-7S.
13. Clark RA. Fibrin sealant in wound repair: A systematic survey of the literature. Expert Opin Investig Drugs. 2000;9:2371-92.
14. Farouk R, Drew PJ, Quershi A, Roberts AC, Duthie GS, Mon­son JRT. Preliminary experience with butyl 2-cyanocrylate adhesive in tension-free inguinal hernia repair. Br J Surg. 1996;83:1100.
15. Jourdan IC, Bailey ME. Initial experience with the use of N-butyl 2-cyanoacrylate glue for the fixation of polypropylene mesh in laparoscopic hernia repair. Surg Laparosc Endosc. 1998;8:291-3.
16. Emergency Department at Manchester Royal Infirmary. Best bets. Best evidence topics. Fecha de consulta: 12 de junio de 2011. Disponible en: www.bestbets.org.
17. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA. 1994;271:59-63.
18. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the me­dical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;272:1367-71.
19. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA. 1993;270:2598- 2601.
20. Helbling C, Schlumpf R. Sutureless Lichtenstein: First results of a prospective randomized clinical trial. Hernia. 2003;7:80-4.
21. Kim-Fuchs C, Angst E, Vorburger S, Helbling C, Candinas D, Schlumpf R. Prospective randomized trial comparing sutured with sutureless mesh fixation for Lichtenstein hernia repair: Long-term results. Hernia. Fecha de consulta: 26 de julio de 2011. Disponible en: https://www.springerlink.com/ content/8321520533p83477/fulltext.pdf
22. Nowobilski W, Dobosz M, Wojciechowicz T, Mionskowska L. Lichtenstein inguinal hernioplasty using N-butyl-2-cyanoa­crylate versus sutures. Eur Surg Res. 2004:6:367-70.
23. Hidalgo M, Castillo M, Eymar J, Hidalgo A. Lichtenstein in­guinal hernioplasty: Sutures versus glue. Hernia. 2005:9:242-4.
24. Jain S, Vindal A. Gelatin-resorcin-formalin (GRF) tissue glue as a novel technique for fixation prosthetic mesh in open hernia repair. Hernia. 2009;13:299-304.
25. Wong JU, Leung TH, Huang CC, Huang CS. Comparing chro­nic pain between fibrin sealant and suture fixation for bilayer polypropylene mesh inguinal hernioplasty: A randomized clinical trial. Am J Surg. 2011;202:34-8.
26. Testini M, Lissidini G, Poli E, Gurrado A, Lardo D, Piccinni G. A single-surgeon randomized trial comparing sutures, N-butyl- 2-cyanoacrylate and human fibrin glue for mesh fixation during primary inguinal hernia repair. Can J Surg. 2010;53:155-60.
27. Boldo E, Armelles A, Pérez G, Martin F, Aracil JP, Miralles JM, et al. Pain after laparascopic bilateral hernioplasty: Early results of a prospective randomized double-blind study com­paring fibrin versus staples. Surg Endosc. 2008;22:1206-9.
28. Olmin S, Scaini A, Erba L, Guaglio M, Croce E. Quantification of pain in laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernioplasty identifies marked differences between prosthesis fixation systems. Surgery. 2007;142:40-6.
29. Lovisetto F, Zonta S, Rota E, Mazzilli M, Bardone M, Bottero L, et al. Use of human fibrin glue (Tissucol) versus staples for mesh fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty: A prospective, randomized study. Ann Surg. 2007;245:222-31.
30. Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixa­tion during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty: A randomized prospective trial. Ann Surg. 2005;242:670-5.
31. Koch CA, Greenlee SM, Larson DR, Harrington JR, Farley DR. Randomized prospective study of totally extraperitoneal inguinal hernia repair: Fixation versus no fixation of mesh. JSLS. 2005:10:457-60.
32. Taylor C, Layani L, Liew V, Ghusn M, Crampton N, White S. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomized clinical trial. Surg Endosc. 2008:22:757-62.
33. Moreno-Egea A, Torralba JA, Morales G, Aguayo JL. Ran­domized clinical trial of fixation Vs. nonfixation of mesh in total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Arch Surg. 2004:139:1376-9.
34. Smith AI, Royston CM, Sedman PC. Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair. A prospective randomized trial. Surg Endosc. 1999;13:804-6.
35. Leibl BJ, Kraft B, Redecke JD, Schmedt CG, Ulrich M, Kraft K, et al. Are postoperative complaints and complications in­fluenced by different techniques in fashioning and fixing the mesh in transperitoneal laparoscopic hernioplasty? Results of a prospective randomized trial. World J Surg. 2002;26:1481-4.
36. Kapischke M, Schulze H, Caliebe A. Self-fixating mesh for the Lichtenstein procedure –a prestudy. Langenbecks Arch Surg. 2010;395:317-22.
37. Messaris E, Nicastri G, Dudrick SJ. Total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation: Prospective study with 1-year follow-up results. Arch Surg. 2010;145:334-8.
38. Macintyre IM. Does the mesh require fixation? Semin Laparosc Surg. 1998;5:224-6.
39. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic pain after inguinal her­niorrhaphy. Clin J Pain. 2003;19:48-54.
40. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Pain after anterior mesh hernia repair. J Am Coll Surg. 2005;200:885-9.
41. Canonico S, Benevento R, Della Corte A, Fattopace A, Cano­nico R. Sutureless tension-free hernia repair with human fibrin glue (Tissucol) in Soccer players with chronic inguinal pain: Initial experience. Int J Sports Med. 2007;28:873-6.
42. Benizri EI, Rahili A, Avallone S, Balestro JC, Caï J, Benchimol D. Open inguinal hernia repair by plug and patch: The value of fibrin sealant fixation. Hernia. 2006;10:389-94.
43 Negro P, Basile F, Brescia A, Buonanno GM, Campanelli G, Canonico S, et al. Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia: Use of fibrin glue versus sutures for mesh fixation. Hernia. 2011;15:7-14.
44. Rocha M. Hernioplastia inguinal con malla sin tensión. Expe­riencia con adhesivo N-butil-cianoacrilato. Revista Chilena de Cirugía. 2008;60:98-102.
45. Campanelli G, Pettinari D, Cavalli M, Avesani EC. A modified Lichtenstein hernia repair using fibrin glue. J Minim Access Surg. 2006;2:129-33.
46. Agresta F, Bedin N. Transabdominal laparoscopic inguinal hernia repair: Is there a place for biological mesh? Hernia. 2008:12:609-12.
47. Agresta F, Baldazzi G, Ciardo L, Trentin G, Giuseppe S, Fe­rrante F, et al. Lightweight partially absorbable monofilament mesh (polypropylene/poliglecaprone 25) for TAPP inguinal hernia repair initial experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17:91-4.
48. Olmi S, Erba L, Bertolini A, Scaini A, Croce E. Fibrin glue for mesh fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair: Indications, technique, and outcomes. Surg Endosc. 2006;20:1846-50.
49. Santoro E, Agresta F, Buscaglia F, Mulieri G, Mazzarolo G, Bedin N, et al. Preliminary experience using fibrin glue for mesh fixation in 250 patients undergoing minilaparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007;17:12-5.
50. Descottes B, Bagot d’Arc M. Fibrin sealant in inguinal hernio­plasty: An observational multicentre study in 1,201 patients. Hernia. 2009;13:505-10.
51. Ceccarelli G, Casciola L, Pisanelli M, Bartoli A, Diziti L, Spa­ziani A, et al. Comparing fibrin sealant with staples for mesh fixation in laparoscopic transabdominal hernia repair: A case control-study. Surg Endosc. 2008;22:668-73.
52. Olmi S, Scaini A, Erba L, Bertolini A, Croce E. Laparoscopic repair of inguinal hernias using an intraperitoneal onlay mesh technique and a Parietex composite mesh fixed with fibrin glue (Tissucol). Personal technique and preliminary results. Surg Endosc. 2007;21:1961-4.
53. Bittner R, Leibl B, Schwarz KJ. One-year results of a prospecti­ve, randomized clinical trial comparing four meshes in laparos­copic inguinal hernia repair (TAPP). Hernia. 2011;15:503-10.
54. Edelman DS. Fibrin glue fixation of bioactive extracellular matrix mesh compared with soft prolene mesh for laparos­copic hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18:569-72.
55. Topart P, Vandenbroucke F, Lozac P. Tisseel Vs. tack staples as mesh fixation in totally extraperitoneal laparoscopic re­pair of groin hernias. A retrospective analysis. Surg Endosc. 2005;19:724-7.
56. Khaleal F, Berney C. The role of fibrin glue in decreasing chronic pain in laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair: A single surgeon’s experience. ANZ J Surg. 2011;81:154-8.
57. Novik B, Hagedorn S, Dahlin K, Skullman S, Dalenbä J. Fibrin glue for securing the mesh in laparoscopic totally extraperito­neal inguinal hernia repair. A study with a 40-month prospective follow-up period. Surg Endosc. 2006;20:462-7.
58. Fine A. Laparoscopic repair of inguinal hernia using surgisis mesh and fibrin sealant . JSLS. 2006;10:461-5.
59. Daes J. Reparo laparoscópico de la hernia inguinal: presentación de la técnica extraperitoneal con vista extendida. Rev Colomb Cir. 2011;26:89-92.
60. de Hingh IH, Nienhuijs SW, Overdevest EP, Scheele K, Everts PA. Mesh fixation with autologous platelet-rich fibrin sealant in inguinal hernia repair. Eur Surg Res. 2009;43:306-9.
61. Schmidt SC, Langrehr JM. Autologous fibrin sealant (Vivostat) for mesh fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair. Endoscopy. 2006;38:841-4.

Correspondencia:
Luis Carlos Domínguez, MD
Correo electrónico: carlos.dominguez@unisabana.edu.co
Chía, Cundinamarca