Luis Carlos Domínguez1,2, ÁlvaroSanabria1,3, Valentín Vega1, Camilo Osorio1
Palabras clave: hernia inguinal; cirugía; laparoscopía; prótesis e implantes; adhesivo de tejido de fibrina.
Resumen
Introducción.
Las diferentes estrategias para la reducción del dolor posoperatorio en una herniorrafia inguinal, demuestran variables grados de efectividad clínica.
Se hace una revisión crítica de la literatura científica, evaluando la efectividad de la fijación de la malla con pegantes biológicos en cirugía laparoscópica y abierta (técnica de Lichtenstein y tapón de malla), frente a la no fijación o a la fijación convencional.
Métodos.
Se hizo una búsqueda de la literatura científica siguiendo la metodología Best BETs (Best Evidence Topics), para identificar artículos que compararan fijar la malla durante una herniorrafia inguinal con pegantes biológicos contra no fijarla. Los artículos se revisaron según los criterios de apreciación del Journal of the American Medical Association.
Se extrajeron los datos de la efectividad de la intervención y se analizaron los desenlaces primarios, como el dolor posoperatorio, la reproducción, la infección, el seroma y el hematoma. Como desenlaces secundarios, se analizaron el costo, el tiempo de estancia hospitalaria, el retorno laboral y el tiempo quirúrgico.
Resultados.
Se identificaron once estudios de asignación aleatoria. En la herniorrafia transabdominal preperitoneal, la utilización de pegantes biológicos puede reducir el dolor posoperatorio al ser evaluado por la escala visual análoga.
Esta ventaja no está completamente establecida en la herniorrafia abierta. En la herniorrafia con técnica extraperitoneal total, el dolor posoperatorio es mayor con el uso de pegantes biológicos. En todas las vías y técnicas de herniorrafia (técnica transabdominal preperitoneal, extraperitoneal total, o abierta) no se documentan diferencias en la tasa de reproducción ni de infección, y es variable la tasa del seroma y el hematoma. Es mayor el costo cuando se utilizan pegantes biológicos.
Conclusiones.
No se recomienda la utilización de forma rutinaria de pegantes biológicos para la fijación de la malla durante una herniorrafia inguinal.
Introducción
La utilidad de los pegantes biológicos ha sido documentada desde hace varios años. Se han empleado en procedimientos vasculares, de trauma, de trasplantes, de tórax, cardiacos, y de cirugía anal y urológica, entre otros, demostrando variables grados de efectividad 1,2.
A partir de la creciente experiencia en la utilización de los pegantes biológicos en diversos procedimientos, durante la última década se han indicado en la herniorrafia inguinal, específicamente en la fijación de materiales protésicos (mallas).
Los fundamentos clínicos que han justificado el desarrollo de alternativas experimentales para la fijación de la malla, entre las cuales se encuentra el uso de pegantes biológicos 3, radican en la necesidad de modificar ciertos desenlaces, como el dolor y la inguinodinia posoperatoria, para algunos autores 4-6.
Si bien las indicaciones precisas para la utilización de pegantes biológicos en herniorrafia inguinal no se han establecido completamente y aún no se recomiendan rutinariamente 7,8, existen diversos experimentos clínicos que buscan establecer su efectividad en comparación con la fijación convencional de la malla, tanto en cirugía abierta como laparoscópica, con suturas y grapas.
Los pegantes biológicos que comúnmente se han utilizado para la fijación de la malla, son el pegamento de fibrina (fibrin glue, FG) y el N-butil-2-cianoacrilato (N-butyl-2-cyanoacrylate, N-BCA). El primero de ellos es una mezcla de dos componentes principales: fibrinógeno y trombina.
Ambos se cargan en jeringas separadas que desembocan en una vía común durante la aplicación. Cuando se conjugan, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina por acción enzimática, a una velocidad determinada por la concentración de protrombina.
La solución más concentrada de protrombina produce un coágulo de fibrina en diez segundos y la solución más diluida de protrombina forma el coágulo unos sesenta segundos después de la aplicación del pegante en el tejido 9-13. El segundo es un monómero sintético que se polimeriza rápidamente al contacto con fluidos, sangre o tejidos, para formar un adhesivo fuerte y biodegradable 14,15.
Si bien esta técnica aún no es aceptada de forma rutinaria, es una estrategia válida y promisoria en la herniorrafia inguinal. Frente a los avances quirúrgicos y la creciente literatura científica disponible, en este estudio se evalúan los resultados de la fijación con pegantes biológicos en comparación con otros tipos de fijación de la malla o la no fijación durante la herniorrafia inguinal, laparoscópica y abierta, y su impacto potencial en la reducción del dolor posoperatorio; además, busca hacer una recomendación para la práctica clínica.
Materiales y métodos
El diseño de estudio se basa en la metodología best evidence topics (The best BETs), desarrollada por el Manchester Royal Infirmary Emergency Department del Reino Unido 16.
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Pubmed, Scopus, Embase, Cochrane y Ovid, con el fin de identificar revisiones sistemáticas de la literatura o metaanálisis y estudios de asignación aleatoria publicados en idioma inglés o español, entre enero de 2000 y junio de 2011, utilizando los términos “fixation”, “unfixation”, “mesh”, “groin hernia”, “inguinal hernia”, “surgery”, “glue”, “fibrin”, “cyanoacrilate” y “therapy”. La búsqueda se extendió en cada artículo relevante utilizando operadores booleanos y referencias cruzadas para identificar otros artículos.
Se incluyeron los estudios que compararon la fijación de la malla con pegantes biológicos con la fijación con suturas, tackers o grapas, o la no fijación de la malla, con la herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal (totally extraperitoneal, TEP), la transabdominal preperitoneal (transabdominal pre-peritoneal, TAPP) y la abierta, en pacientes adultos con hernia primaria unilateral, primaria bilateral, recurrente, directa, indirecta, femoral o mixta. Se excluyeron los estudios que comparaban la intervención en hernia ventral y en población pediátrica.
Cada artículo se evaluó críticamente de acuerdo con las recomendaciones del Journal of the American Medical Association 17,18,19. Se definieron dos grupos de comparaciones: 1) fijación con pegantes biológicos versus fijación con suturas o tackers, y 2) fijación con pegantes biológicos versus no fijación.
Se definieron tres grupos de procedimientos para evaluar el impacto de la intervención: 1) herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, 2) herniorrafia transabdominal preperitoneal y 3) herniorrafia abierta.
Los desenlaces evaluados fueron de dos tipos: primarios y secundarios. Los primarios fueron: tasa de reproducción, tasa global de complicaciones, incluida la de infección del sitio operatorio, seroma, hematoma, dolor posoperatorio, evaluado mediante escala visual análoga, y presencia de dolor crónico.
Y, los secundarios fueron: costo, tiempo operatorio, sensación de cuerpo extraño, estancia hospitalaria y de retorno laboral e incapacidad. Con la información obtenida se llegó a una conclusión y se hizo una recomendación para aplicarla en la práctica clínica.
1 Grupo de Patología Quirúrgica, Universidad de la Sabana, Chía, Colombia
2 Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia
3 Fundación Abood Shaio, Bogotá, D.C., Colombia
