Artículo original, Estudio Comparativo entre Hemorroidectomía Cerrada de Ferguson y Hemorroidectomía con Ligasure™

LUIS IVÁN JARAMILLO1,2,3, MARCELO ALBERTO BELTRÁN3, ITALO BOZZO1,2,
PATRICIO LARRACHEA1,2, FERNANDO GONZÁLEZ1,2

Palabras clave: hemorroides; cirugía colorrectal; ligadura; LigaSure.

Resumen

Introducción. El tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas de grado IV y de casos seleccionados de hemorroides internas de grado III, es la hemorroidectomía. La percepción del paciente sobre esta operación es de temor a las complicaciones y al dolor posoperatorio. Se ha descrito el uso del instrumento LigaSure™ para el tratamiento de hemorroides internas de grados III y IV con excelentes resultados en términos de tiempo quirúrgico, dolor posoperatorio y recuperación precoz. Esta técnica ha sido comparada favorablemente con todas las técnicas conocidas en diversos estudios.

Objetivo. Comparar la hemorroidectomía convencional, representada por la técnica de Ferguson y la hemorroidectomía con LigaSure™.

Pacientes y métodos. Se estudió una muestra de conveniencia de 20 pacientes consecutivos con hemorroides de grados III y IV. El grupo control se operó mediante la técnica de Ferguson y el grupo de estudio se operó mediante la técnica con LigaSure™. Se describe e ilustra la técnica de la hemorroidectomía con LigaSure™.

Resultados. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor para el grupo de estudio comparado con el grupo control (13,9 ± 3,3 vs. 24,3 ± 7 minutos, p=0,04). Los resultados de todos los demás parámetros evaluados fueron similares en ambos grupos. En el seguimiento a dos años de la cirugía de los 20 pacientes, no se encontró recurrencia ni estenosis en ningún caso.

Conclusiones. La hemorroidectomía con LigaSure™ reduce significativamente el tiempo quirúrgico, siendo comparable en términos de dolor posoperatorio y complicaciones a la hemorroidectomía de Ferguson.

Introducción

El tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas de grado IV y de casos seleccionados de hemorroides internas de grado III, es la hemorroidectomía 1, 2. La percepción del paciente sobre esta operación es de temor, no sólo a las potenciales complicaciones, sino principalmente al dolor posoperatorio 2. Para el manejo del dolor y con la intención de facilitar la inclusión de estos pacientes en protocolos de cirugía ambulatoria, se han utilizado múltiples fármacos y tratamientos asociados a la cirugía: laxantes, metronidazol, nitroglicerina tópica, trimebutina, ketorolaco interesfinteriano, y otros 3, 4.

La técnica ideal de resección hemorroidal debería permitir la resección de todo el tejido enfermo, ofrecer al paciente el mínimo dolor posoperatorio y encontrarse libre de recidivas. Actualmente, no existe una técnica que pueda ofrecer estas tres premisas, siendo el mayor problema el manejo del dolor posoperatorio 1, 2. Las técnicas quirúrgicas actuales incluyen la hemorroidectomía abierta de Milligan-Morgan, las hemorroidectomías cerradas de Ferguson y de Mitchell, la hemorroidectomía con escalpelo ultrasónico o harmónico y la hemorroidectomía con grapadora (Procedure for Prolapsed Hemorrhoids, PPH) indicada principalmente en hemorroides de grado III 5-8.

Se ha descrito el uso de un instrumento sellador de vasos sanguíneos, conocido con el nombre comercial de LigaSure™ (Valleylab, Boulder, CO, USA), para el tratamiento de hemorroides internas de grados III y IV con excelentes resultados en términos de tiempo quirúrgico, dolor posoperatorio y recuperación precoz del paciente 1, 8. Esta técnica se ha comparado favorablemente con todas las técnicas conocidas en diversos estudios 9-19 y metanálisis 20-22. Actualmente, no existen publicaciones latinoamericanas sobre esta técnica. Por esta razón, el objetivo de este estudio fue comparar las ventajas de la hemorroidectomía convencional, representada por la técnica de Ferguson, y la hemorroidectomía con LigaSure™.

Pacientes y Métodos

Diseño del estudio. En un modelo prospectivo comparativo se estudió una muestra de conveniencia de 20 pacientes consecutivos con hemorroides de grados III y IV, y con riesgo anestésico I y II, de acuerdo con la clasificación de la American Society of Anesthesiology. Se definieron dos grupos de estudio, el grupo control, o “grupo F”, se operó mediante la técnica de hemorroidectomía cerrada de Ferguson y el grupo de estudio, o “grupo L”, se operó mediante la técnica de hemorroidectomía con LigaSure™. Se asignaron alternadamente 10 pacientes a cada grupo. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado aceptando participar en el estudio.

Manejo perioperatorio. La preparación preoperatoria fue la habitual con la administración de Fleet® Enema la noche anterior y 500 mg de metronidazol intravenoso durante la inducción anestésica. Todos los pacientes se operaron bajo anestesia raquídea con lidocaína al 5% asociada a infiltración del plexo hemorroidal con bupivacaína al 0,25%. La analgesia posoperatoria consistió en 1 gramo de metamizol intravenoso cada seis horas durante las primeras 24 horas y, posteriormente, 300 mg de metamizol oral cada ocho horas por cinco a siete días según las necesidades propias de cada paciente. El esquema oral se inició a las 12 horas de la cirugía.

Todos los pacientes recibieron baños de asiento con agua tibia cada ocho horas durante siete días después de la cirugía. Técnica de la hemorroidectomía con LigaSure™. El sistema de sellado de vasos LigaSure™ es un instrumento bipolar electrotérmico que sella vasos sanguíneos mediante una combinación optimizada de presión y radiofrecuencia 1, 23.

Después de tomar los tejidos bajo presión con la pinza LigaSure™, se aplica la energía, la cual se ajusta a la impedancia de cada tejido autorregulándose y minimizando la dispersión del calor a dos mm alrededor de la pinza, derritiendo el colágeno y la elastina y desecando los tejidos de manera que se fusionan 1, 8, 10, 23. El “área sellada”, compuesta de proteínas parcialmente desnaturalizadas, tiene una resistencia de tensión similar a la de las suturas 8, 17.

Aun cuando la pinza LigaSure™ trabaja bajo el principio de la cirugía bipolar, es diferente al sistema bipolar debido al uso de menor voltaje, por lo que produce una lesión térmica menor en el sitio quirúrgico, la que reduce el espasmo anal y consecuente dolor 23. Además, el tiempo de cicatrización es menor comparado con el de las técnicas tradicionales, por lo que el riesgo de retracción de la herida y estenosis es también menor 23.

La técnica de la hemorroidectomía con LigaSure® se ha descrito en varias publicaciones 1, 8, 9, 11, 13, 23. Todos los pacientes fueron operados en la posición de “navaja sevillana”. Se utilizaron pinzas LigaSure™ Precise™ para practicar el procedimiento. Se exponen los paquetes hemorroidales con un separador anal de Ferguson u otro similar. Se causa un prolapso de las hemorroides mediante pinzas Kelly o pinzas Allis, tomando el pedículo y el componente externo del paquete hemorroidal, lo cual facilita la exposición (figura 1).

Mediante el uso de un electrobisturí monopolar, se delimita el componente externo e interno del paquete hemorroidal. A continuación, mediante aplicaciones de la pinza LigaSure™, se “sellan” las hemorroides y se cortan con tijeras o bisturí, extirpándose completamente el paquete hemorroidal (figura 2), separándolo del esfínter anal interno y avanzando hasta el pedículo, el que se “sella” con la pinza LigaSure™. Se revisa la hemostasia de la herida quirúrgica, la cual queda exangüe y “sellada” (figura 3); por esta razón, algunos autores han llamado a esta técnica “hemorroidectomía cerrada sin suturas” 1, 8.

Técnica de la hemorroidectomía convencional cerrada de Ferguson. Se utilizó la técnica cerrada de Ferguson 8, 13, incluyendo los tiempos habituales: ligadura alta del pedículo hemorroidal con vicryl 3/0, escisión y electrocoagulación monopolar del paquete hemorroidal eliminando el componente externo e interno. Los bordes de la resección se cerraron con sutura continua de vicryl 3/0.

Variables del estudio. La hoja de registro incluyó las siguientes variables: datos demográficos de cada paciente; tiempo quirúrgico efectivo en minutos; grado de las hemorroides; enfermedad asociada; dolor posoperatorio que fue medido mediante una escala visual análoga (desde ausencia de dolor= 0, hasta dolor más intenso=10) que se aplicó a las 6 y 12 horas, y los días 1, 7 y 14 después de la cirugía; número de días hasta la primera defecación; tiempo de estadía hospitalaria; y las complicaciones posoperatorias hasta el día 30, disfunción urinaria, incontinencia anal, hemorragia, náuseas, edema perianal e infección del sitio quirúrgico.

A los dos años de la cirugía, los 20 pacientes fueron examinados en una entrevista personal por uno de los autores, investigando la presencia de recurrencia de los paquetes hemorroidales operados y la posible presencia de estenosis anal.

Análisis estadístico. Las variables continuas se compararon mediante el test de Student para muestras pareadas de acuerdo con la información obtenida para determinar la variabilidad de los valores promedios, con un valor alfa de 0,05. Se utilizó la prueba exacta de Fischer para determinar las variables categóricas, con un valor alfa de 0,05. La base de datos se analizó con el programa Stata 9.0®.

1 Servicio de Cirugía, Hospital Regional de Rancagua, Chile.
2 Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile.
3 Servicio de Cirugía, Hospital de La Serena, Chile.