Aneurisma Infeccioso
En la literatura científica se pueden encontrar como sinónimos “aneurisma falso infectado”, “aneurisma infectado espurio” o “aortitis bacteriana aguda”. Se asocia también a pacientes con compromiso inmunitario 7.
Representan 1 a 1,8% de los aneurismas aórticos 8, pero con una mortalidad quirúrgica de 15 a 40%.
En 15% de los casos de aneurismas aórticos ya establecidos de origen ateroesclerótico, puede haber colonización bacteriana, especialmente por Staphylococcus epidermidis, pero esto no implica infección local o sistémica, aunque sí puede explicar el síndrome posimplantación en los casos de endoprótesis aórtica 8, 9.
Esta definición se aplica para el paciente que presentamos, quien tenía previamente un aneurisma aórtico de 4 a 5 cm, con ulceración, y cuadro clínico de infección aórtica y de inminencia de ruptura.
El término aneurisma “micótico” es una denominación errada para describir la enfermedad infecciosa arterial, pero históricamente quedó acuñada así desde que, en 1885, sir William Osler describió el primer caso en un paciente con endocarditis bacteriana que desarrolló aneurismas periféricos que, al examinarlos, tenían la forma de un hongo, pero, microbiológicamente no tiene nada que ver con infecciones micóticas 8, 9. La mayoría de aneurimas infecciosos se produce por estafilococos, estreptococos y Salmonella, siendo las subespecies chloraesuis y Typhimurium las más virulentas para la pared arterial.
Según la revisión de Soraedaavia-Dunnand, et al. 10, de 140 casos de aortitis por Salmonella spp. reportados en la literatura desde 1948, el sitio más común de infección es la aorta abdominal infrarrenal (88%); otras arterias comúnmente comprometidas en aneurismas infecciosos son: la aorta torácica, la arteria femoral superficial, la arteria carótida intracraneana y la extracraneana 11, 12. Predominantemente, ataca a hombres (76% de casos), con edad media de 61 años, con un periodo prodrómico previo a las manifestaciones aórticas de una semana a ocho meses. El germen puede invadir el endotelio por vía intravascular o a través de los vasa vasorum, genera un proceso inflamatorio local con isquemia y necrosis de la capa media, debilita la pared y la dilata o produce erosiones en forma de úlceras penetrantes que comprometen la aorta de manera muy rápida.
Los pacientes presentan dolor abdominal (88%), malestar general y fiebre (75%); los que tienen una masa aneurismática, presentan dolor lumbar intenso que es signo de inminencia de ruptura e, inclusive, la ruptura aguda puede ser la primera manifestación con mortalidad mayor de 80%.
En los exámenes de laboratorio hay leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda, especialmente la proteína C reactiva.
Entre los estudios imaginológicos, el ultrasonido abdominal es útil para diagnosticar la presencia de aneurismas y, en algunos casos, puede determinar la presencia de úlceras o de complicaciones asociadas. La angiotomografía de aorta con cortes finos y reconstrucción en tres dimensiones, es de gran utilidad para evaluar la anatomía del aneurisma y plantear un plan de manejo. Algunos hallazgos tomográficos que hacen sospechar un aneurisma infeccioso son: aumento de la densidad periaórtica (edema, gas, líquido), úlceras en la pared del vaso y abscesos, y disrupción de placas calcificadas en la aorta 13. Característicamente, los aneurismas infecciosos son saculares y no fusiformes, multilobulados y de cuello corto 14.
La arteriografía no está indicada como parte del diagnóstico e, inclusive, puede llevar a complicaciones durante su realización.
Tratamiento del aneurisma infeccioso
Los aneurismas infecciosos son, generalmente, fatales sin tratamiento (por ruptura o por sepsis), pero, con el advenimiento de los antibióticos de mayor espectro y potencia, y con el refinamiento de las técnicas quirúrgicas y de los elementos utilizados, la mortalidad se ha podido disminuir. En la literatura científica se reporta una mortalidad de 38 a 50% en pacientes manejados con reconstrucción aórtica in situ y antibioticoterapia específica prolongada (4 a 6 semanas); los que sólo se tratan con antibióticos tienen una mortalidad de 96%, con ruptura aórtica en 80%; los que se tratan con reconstrucción extraanatómica y antibioticoterapia, tienen una mortalidad de 23% 15.
El tratamiento del aneurisma infeccioso es similar al manejo de las prótesis aórticas infectadas, cuyos principios básicos son:
1. control de la hemorragia, si existe;
2. obtención de cultivos;
3. control de la infección con desbridamiento quirúrgico del tejido infectado (aneurismectomía, no endoaneurismorrafia) y cubrimiento con parches de epiplón o de recto abdominal;
4. antibioticoterapia de amplio espectro por cuatro a seis semanas, con cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas;
5. revascularización aórtica in situ aorto-aórtica, aortoiliaca bilateral o aortobifemoral con injertos autólogos (aorta de donante cadavérico, safenas o venas femorales superficiales) o sintéticos (dacrón, PTFEe); si no es posible, se hace revascularización por vía extraanatómica con injertos axilobifemorales; y
6. técnicas intravasculares 16, 17.
Aún existe controversia entre la decisión de remplazo in situ o extraanatómica, en vista de que las técnicas extraanatómica son de baja permeabilidad y requieren reintervenciones frecuentes, a diferencia de la reconstrucción in situ, que es más efectiva y duradera.
Las recomendaciones en esta situación son 18, 19:
1. reconstrucción extraanatómica cuando hay abundante cantidad de pus y necrosis aórtica, osteomielitis lumbar y choque intraoperatorio (aneurismas rotos), o
2. reconstrucción in situ con injertos de dacrón, cuando no hay gran cantidad de necrosis ni pus, antibioticoterapia prolongada, epiplón disponible para la cobertura y zonas de anastomosis macroscópicamente sanas.
Con respecto a las prótesis, el dacrón es el más indicado, especialmente con recubrimiento de plata, ya que se ha demostrado su acción bactericida y estimulación de la cicatrización. La rifampicina local en el injerto ha demostrado disminución de la colonización del injerto, especialmente por Staphylococcus aureus 20.
En los casos de compromiso de las ramas viscerales abdominales, se recomienda la reconstruccion aórtica in situ 21.
Luego de la reconstrucción aórtica, los pacientes cursan con bacteriemia debido a la liberación de productos inflamatorios y bacterias a la circulación sistémica. Es importante conocer esta reacción y manejarla adecuadamente, y diferenciarla de cuadros de colecistitis posquirúrgica acalculosa o de osteomielitis lumbar.
Terapia Intravascular
Semba, et al., fueron los primeros en reportar, en tres pacientes, el uso de tecnología intravascular para los aneurismas infecciosos 22.
El advenimiento de las técnicas intravasculares para las alteraciones aórticas, entre ellas el aneurisma, ha revolucionado el manejo de estos pacientes, disminuyendo la mortalidad temprana, especialmente cuando hay gran riesgo quirúrgico. La literatura científica está llena de reportes de caso sobre la utilización de endoprótesis para enfermedad infecciosa aórtica, torácica o abdominal, pero no se recomienda como tratamiento de elección, ya que va en contra de los principios básicos del manejo de las infecciones arteriales, que no incluye desbridamiento ni resección del tejido afectado, lo cual facilita la colonización de la prótesis sintética que en el futuro puede infectarse y generar más complicaciones 22, 23.
El tratamiento intravascular se ha recomendado en pacientes con gran riesgo quirúrgico que no toleran la cirugía abierta y en quienes los hemocultivos se han tornado negativos por el tratamiento antibiótico prolongado, obteniéndose una baja mortalidad a 30 días y supervivencia mayor de 12 meses 23.
Otra situación en la que el tratamiento intravascular puede tener cabida, es en los casos de aneurismas infecciosos rotos; la prótesis se usa como una medida temporal de control del sangrado, para mejorar el estado hemodinámico e infeccioso del paciente y poder someterlo a cirugía abierta en cuatro a seis semanas, según sus condiciones 23.
En los reportes de casos se ha recomendado sumergir la endoprótesis en rifampicina o vancomicina, antes de su liberación, haciendo la salvedad de no lavar la prótesis con solución con heparina cuando se use vancomicina, ya que esta se precipita y se inactiva 23.
De esta manera, la reconstrucción intravascular en aneurismas infecciosos no es concluyente ni recomendada y su uso se determina por la experiencia; se necesitan más estudios y tiempo para evaluar su papel en estos casos.
Conclusión
El aneurisma infeccioso es una enfermedad que requiere atención y mayor comprensión de todos sus síntomas y signos, con el objetivo de iniciar un tratamiento adecuado y eficaz que nos permita obtener mejor supervivencia y disminuir las enfermedades concomitantes asociadas.
Gracias a este análisis retrospectivo de los diferentes estudios encaminados a validar el manejo de los aneurismas infecciosos, se logró un resultado adecuado en este paciente, que esperamos nos brinde mayor información sobre el comportamiento de los aneurismas infecciosos y su tratamiento en presencia de infección por Salmonella spp.
Bacterial Aortic Aneurym Due Salmonella SPP. Infection
Abstract
In spite of the great advances in medical science, especially regarding the antimicrobial agents, infection remains an important cause of morbidity and mortality. Typhoid fever, which exterminated a major part of the European population in the eighteenth century, continues to be an entity that demands all of our attention so as to avoid its serious complications.
The Salmonell sp. have the capacity to infect different organs and parts of the body, including the great vessels, where thy affect the intima layer and produce a condition that is called infectious aneurysm that is associated with a mortality rate around 50%.
We report the case of an ulcerated bacterial aneurysm in a 62 year old male with previous symptomatology of Salmonella spp. infection and positive blood cultures for this microorganism. The patient underwent surgical treatment with resection of the aneurisma and a dacron silver coated prosthesis replacement and a patch of greater omentum. Clinical course was satisfactoiry.
key words: aortic aneurysm; aneurysm, infected; arteritis; blood vessel prosthesis; Salmonella.
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Correspondencia:
CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ, MD
Correo electrónico: cesaredjmd@yahoo.com
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