CÉSAR JIMÉNEZ, ÁLEX VALENCIA, CARLOS JARAMILLO, JUAN RAFAEL CORREA
Palabras clave: aneurisma de la aorta; aneurisma infectado; arteritis; prótesis vascular; Salmonella.
Resumen
A pesar de los avances en medicina, especialmente en antimicrobianos, las infecciones siguen siendo una causa importante de morbimortalidad. La fiebre tifoidea, que en el siglo XVIII exterminó gran parte de la población europea, sigue siendo una enfermedad que requiere de toda la atención y estudio para evitar sus importantes implicaciones.
Salmonella spp. tiene la capacidad de infectar diferentes partes del cuerpo, entre ellas los grandes vasos, donde comprometen la capa íntima y producen una infección arterial denominada aneurisma infeccioso, con una alta mortalidad cercana a 50 %.
Presentamos el caso de un aneurisma bacteriano con úlcera, en un paciente de sexo masculino de 62 años con síntomas previos de infección por Salmonella spp. y hemocultivos positivos para este germen. El paciente fue tratado quirúrgicamente mediante resección del aneurisma y reemplazo in situ con prótesis de dacrón con plata más parche de epiplón. La evolución fue satisfactoria.
Presentación del Caso
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 66 años de edad con un cuadro clínico de cuatro días de evolución de deposiciones diarreicas acuosas con moco, en su inicio sin sangre, en un número aproximado de 20 episodios diarios, concomitantemente con dolor abdominal de tipo cólico que comenzó en hipogastrio y después se hizo difuso y se acompañó de urgencia para defecar. También, presentó un pico febril de 39ºC y, durante dos días, vómito de contenido alimentario.
Como antecedentes refirió diabetes mellitus de tipo 2 diagnosticada 18 años antes, hipertensión arterial sistémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con necesidad de 17 horas de oxígeno al día, y negó presentar alergias. Entre los medicamentos recibidos estaban: losartán (50 mg, dos veces al día), metoprolol, prazosin, metformina, glimepirida, teofilina, bromuro de ipratropio y salbutamol; además, recibía oxígeno 18 horas al día. Fue sometido a una hemorroidectomía 10 años antes y fue fumador de 40 paquetes/año durante 50 años. No informó viajes en los últimos meses y consumía alimentación preparada en casa y en lugares conocidos. Ningún familiar presentaba una sintomatología semejante.
En el examen físico de ingreso se encontró taquicardia e hipotensión, sin signos de irritación peritoneal. Por compromiso sistémico importante, con signos de choque hipovolémico secundario a la enfermedad diarreica aguda, requirió maniobras de reanimación y se inició manejo médico para corrección del equilibrio hidroelectrolítico. En los exámenes de laboratorio de ingreso se encontró: 9.300 leucocitos, 6’360.000 hematíes, hemoglobina de 19,9 g/dl, hematocrito de 60,3%, neutrófilos de 90,5%, 229.000 plaquetas por 103/μl, creatinina de 7,5 mg/dl, BUN de 73 mg/dl, glucemia de 310 mg/dl, sodio de 131 mmol/L, cloro de 93 mmol/L y potasio de 5 mmol/L.
Entre los estudios iniciales, los cultivos de sangre fueron positivos para Salmonella spp. sensible a múltiples medicamentos, por lo cual se le administró tratamiento antibiótico.
Durante su evolución, a pesar de la disminución de las deposiciones diarreicas, persistió el dolor abdominal. Se decidió solicitar una ecografía abdominal en la que se encontró una dilatación fusiforme de la aorta infrarrenal, con trombosis parcial y ulceración posterior de 14 mm. Ante estos hallazgos, se solicitó una angiotomografía que confirmó la dilatación fusiforme de la aorta abdominal infrarrenal de la arteria renal izquierda (figura 1), originada 13 mm en sentido caudal, con una longitud de 84 mm y un diámetro transverso máximo de 48 mm, con un hematoma intramural lateral izquierdo que comprometía la luz del vaso en el 40% (figura 2).
Se decidió practicar una laparotomía exploratoria, se encontró un aneurisma inflamatorio con adherencias perimesentéricas al retroperitoneo y tejido edematoso periaórtico, con una úlcera aórtica de 2 por 3 cm, friable y con inminencia de ruptura a la pared posterior (figura 3), por lo cual se decidió colocar una prótesis de dacrón cubierta de plata, de 18 x 9 cm, aortoiliaca bilateral (figura 4).
El paciente se trasladó a la unidad de cuidados intensivos y se inició tratamiento profiláctico con ciprofloxacina y metronidazol, con mejoría clínica parcial. Se tomaron nuevos hemocultivos, que fueron positivos para Salmonella spp. sensible a múltiples medicamentos, por lo cual se inició tratamiento con 2 g de ceftriaxona al día.
El paciente continuó inestable, por lo cual se sometió nuevamente a laparotomía para revisión, sin que se encontraran alteraciones adicionales. Posteriormente, su evolución fue satisfactoria, con resolución del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con antibioticoterapia, por lo cual se decidió su manejo ambulatorio, con el mismo esquema de antibioticoterapia hasta completar seis semanas.
Fue valorado ambulatoriamente por consulta externa, un mes después de su egreso, y se encontró una adecuada evolución.
Discusión
Las infecciones arteriales se presentan con frecuencia como consecuencia del aumento de los procedimientos vasculares, el uso de mayor cantidad de prótesis convencionales e intravasculares para diferentes intervenciones quirúrgicas, y el uso de drogas ilícitas por vía intravascular. Es importante clasificar el tipo de infección arterial ya que, de acuerdo con su etiología y fisiopatología, el tratamiento debe ser diferente y se debe analizar cada caso en particular para un manejo adecuado.
La salmonelosis es una infección bacteriana producida por un germen Gram negativo y anaerobio facultativo intracelular. Existen más de 200 tipos diferentes de Salmonella spp., que producen una amplia variedad de manifestaciones clínicas infecciosas en los sistemas gastrointestinal, articular y vascular. La más común es la gastroenteritis autolimitada, producida por la S. enterica y sus subespecies S. enteritidis, S. Typhi, S. Typhimurium, S. choleraeusuis, S. newport y S. javiana, entre otras 1, 2.
Epidemiologicamente está asociada al contacto con animales portadores, especialmente los anfibios, tortugas, lagartijas, serpientes, gallináceos y huevos de estas especies contaminados con materia fecal. La bacteria se transmite por vía oral por alimentos o aguas contaminadas. Es importante el antecedente de viajes a zonas endémicas, especialmente China y Taiwán, donde el consumo de alimentos crudos está asociado a infecciones por Salmonella spp. La mayor parte de la literatura médica sobre aneurismas infecciosos proviene de estas zonas del mundo, y en Taiwán la cirugía aórtica por enfermedad infecciosa representa 3% de todos los procedimientos quirúrgicos 3.
En Estados Unidos, los serotipos de Salmonella no tifoidea atacan a más de dos millones de personas al año, con una mortalidad de 500 a 2.000 casos anuales 1-3.
La bacteria entra por vía oral, penetra el enterocito y de allí se replica en las placas de Peyer. Por vía hematógena llega al pulmón, los riñones, las arterias de gran calibre y el sistema nervioso central.
En la mayoría de los casos, la bacteria produce un cuadro de gastroenteritis con diarrea sanguinolenta de 3 a 7 días de evolución y se resuelve espontáneamente; no requiere manejo antibiótico, salvo en casos de compromiso inmunitario, anemia de células falciformes, ancianos debilitados o en pacientes con antecedentes de injertos vasculares o prótesis intracardiacas previamente colocadas, en quienes se administran quinolonas o sulfas.
En algunos casos (5 a 10%), se presenta la fiebre entérica o tifoidea, en la cual existe una bacteriemia importante con una importante respuesta inflamatoria, que cursa con las siguientes fases 1-4.
1. Primeras dos semanas: se presentan síntomas generales, como fiebre alta (39 a 40ºC), mal estado general, dolor abdominal y muscular, y diarrea sin sangre, conocida como “sopa de guisantes”.
2. Tercera semana: se presenta distensión abdominal, exantema de color salmón, bradicardia, meningismo y síndrome confusional, asociados a esplenomegalia con extensión a otros órganos y respuesta inflamatoria sistémica; algunos pacientes pueden desarrollar falla renal aguda.
3. Cuarta semana: se presenta endocarditis, pericarditis, neumonitis, orquitis, abscesos y arteritis.
El diagnóstico se hace por la sospecha clínica, el antecedente epidemiológico y la confirmación por coprocultivos, hemocultivos o cultivos seriados de médula ósea en las fases febriles; la sensibilidad de estos cultivos varía de acuerdo con la semana de evolución de la infección.
En 25 a 40% de los casos de aneurismas infecciosos, los hemocultivos y los cultivos de tejido aórtico son negativos, por lo cual prima la clínica para su diagnóstico y la decisión terapéutica 4.
El tratamiento de la fibre tifoidea se basa en la hidratación agresiva, oral o parenteral, y el uso de antibióticos, especialmente, quinolonas, ceftriaxona o sulfas; antiguamente se recomendaba el cloramfenicol pero se dejó de utilizar por sus complicaciones y por la aparición de resistencia.
Las infecciones arteriales se clasifican como sigue 5:
1. Arteritis primaria: es una infección arterial primaria por infección adyacente en una arteria previamente sana, por ejemplo, absceso del psoas con infección de la arteria iliaca.
2. Infección arterial secundaria: es una infección arterial de origen trombótico por la incubación de gérmenes provenientes de trombos sépticos, principalmente del corazón, por endocarditis bacteriana en arterias sanas o previamente enfermas por ateroesclerosis o aneurismas.
3. Infecciones protésicas: son todas aquellas infecciones sobre injertos protésicos convencionales o intravasculares.
4. Aneurismas infecciosos: son dilataciones aneurismáticas de origen infeccioso, en arterias previamente enfermas o sanas; generalmente, son arterias con ateroesclerosis, necrosis quística de la capa media o con defectos congénitos.
Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario San Ignacio, Pontifica Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
