Resecciones Hepáticas sin Tecnología de Punta

Ocho Años de Experiencia

GUSTAVO NARI, EDUARDO MORENO, LUIS FELIU, RICARDO AZAR, FERNANDO BONAPARTE

Palabras clave: hepatopatías; circulación hepática; cirugía; tecnología biomédica; resultado del tratamiento.

Resumen

Introducción. Las hepatectomías son intervenciones quirúrgicas de gran envergadura. En la mayoría de los centros que las realizan, la tecnología es un importante soporte para su ejecución. El objetivo del estudio fue comparar los resultados obtenidos sin tecnología de última generación con los logrados en centros donde sí se utiliza.

Diseño. Es un estudio retrospectivo, observacional y transversal. Se llevó a cabo en la Clínica Sucre, centro privado de tercer nivel.

Material y métodos. Se analizaron 72 resecciones hepáticas en 68 pacientes. Los datos recolectados fueron: sexo, edad, enfermedad, tipo de resección practicada, procedimientos quirúrgicos asociados, volumen de sangre transfundida, estadía hospitalaria, morbilidad y mortalidad.
La sección parenquimatosa se hizo con una técnica denominada “kellyclasia”. En la superficie de corte se colocó una compresa embebida en solución fisiológica caliente durante unos minutos.

Resultados. De las 72 resecciones, 21 fueron mayores; en 19 ocasiones se asoció otro procedimiento quirúrgico. Catorce pacientes tenían cirrosis hepática. Se requirió transfusión de sangre en 26 pacientes, con una media de 807,6 ml, en 6 de los cuales se utilizó la técnica de autotransfusión por hemodilución normovolémica. El tiempo operatorio tuvo una media de 112 minutos. La morbilidad fue de 34,72 % y la mortalidad, de 5,5 %.

Conclusión. Los resultados obtenidos son similares a los presentados en diferentes series. La ausencia de tecnología de última generación no es indispensable a la hora de obtener buenos resultados.

Introducción

La resección hepática es, en la actualidad, un procedimiento habitual en diferentes centros quirúrgicos. El conocimiento anatómico, la optimización de las medidas de reanimación antes y después de la cirugía, un mejor manejo anestésico y el avance tecnológico han hecho que esta cirugía de gran envergadura mejore sus resultados y permita resolver enfermedades complejas, inclusive en pacientes añosos (1-12).

Desde el punto de vista estrictamente quirúrgico, debe importar al cirujano minimizar la hemorragia, preservar la función de la mayor cantidad de parénquima hepático y disminuir el impacto metabólico en el paciente (8). Con todo esto se ha logrado obtener una mortalidad de alrededor de 5 % y una morbilidad que oscila entre 10 y 50 %, en centros especializados (3,13-16).

Desde hace 8 años comenzamos a realizar resecciones hepáticas sin la posibilidad de utilizar la tecnología de punta con la que cuentan los centros de referencia (cavitron, láser de argón, jet d’eau, etc.), pero, con el convencimiento de que podíamos obtener resultados similares.

El objetivo del presente trabajo fue conocer y comparar los resultados obtenidos en las hepatectomías practicadas sin ningún tipo de tecnología de punta, con los de aquellas series de centros que sí cuentan con ella, con la hipótesis de que la misma es útil –pero no indispensable– a la hora de obtener buenos resultados quirúrgicos.

Materiales y métodos

En un estudio retrospectivo de tipo observacional, se evaluaron 72 resecciones hepáticas en 68 pacientes. Los datos recolectados fueron: sexo, edad, diagnóstico, tipo de resección, duración del acto operatorio, procedimientos quirúrgicos asociados, volumen de sangre transfundida, complicaciones, estadía hospitalaria y mortalidad. Los datos se extrajeron de las historias clínicas de los pacientes y, posteriormente, se consignaron en una tabla de referencias.

La nomenclatura utilizada para la segmentación hepática fue la propuesta por Couinaud (17). Se consideró mortalidad perioperatoria a la que se presentó dentro de los primeros 30 días del posoperatorio o la relacionada con alguna complicación del acto quirúrgico más allá de ese lapso.

Se consideraron hepatectomías mayores aquellas que involucraron 3 o más segmentos. Las periquistectomías hepáticas, así como también otros procedimientos sobre quistes hidatídicos que no implicaron una estricta resección de parénquima hepático, fueron excluidas del presente estudio. Las resecciones hepáticas se practicaron con la técnica denominada “kellyclasia”, pero en las hepatectomías mayores se prefirió abordar los pedículos vasculares tal como lo refiere Bismuth.

En la superficie de corte, se colocó una compresa embebida en solución fisiológica caliente para el control del sangrado en capa, que se dejó en el sitio, alrededor de 3 a 4 minutos. En todos los pacientes sometidos a hepatectomías mayores, al margen de una adecuada liberación hepática, se colocó un lazo alrededor del pedículo hepático que permitiese, en caso de necesidad, efectuar una maniobra de Pringle.

Resultados

Se efectuaron 72 resecciones hepáticas en 68 pacientes, 40 mujeres y 28 hombres. La media de edad fue de 59 años, con extremos entre 39 y 76 años. En la tabla 1 pueden verse las resecciones hepáticas practicadas y las enfermedades a las que fueron aplicadas.

Se practicaron 29 procedimientos quirúrgicos asociados: 9 colecistectomías, 7 resecciones de colon, 1 operación de Miles, 1 papilotomía transduodenal, 2 gastrectomías, 2 periquistectomías, 2 procedimientos de Mabit y 5 reconexiones de colon.

En las derivaciones porto-cava con técnica de Sarfeh, se resecó el segmento uno por el volumen alcanzado por el mismo y que hacía imposible una adecuada visualización de la vena cava. De todas las resecciones realizadas, 21 fueron mayores y las restantes, menores.

De los 68 pacientes, 14 pacientes tenían cirrosis hepática (9 Child A, 5 Child B), en tanto que, en los pacientes con hepatocarcinoma, sólo 4 tenían cirrosis hepática y en los dos restantes el carcinoma hepatocelular asentó sobre hígado sano. En cuatro pacientes, todos con metástasis de cáncer colorrectal, se efectuaron nuevas resecciones; en dos de ellos las recidivas aparecieron antes del año de la primera resección y, en los dos restantes, después del año.

La duración del acto operatorio tuvo una media de 112 minutos, con extremos entre los 30 y los 250 minutos.

De los 68 pacientes, 26 requirieron transfusión de sangre total, con extremos entre 500 y 2.500 ml, lo que arrojó una media de 807,6 ml; el promedio total de la serie fue de 291,6 ml para cada uno de los 68 pacientes. En 6 pacientes se utilizó autotransfusión por hemodilución normovolémica.

Las complicaciones se presentan en la tabla 2. Una colección localizada en el espacio subfrénico derecho requirió drenaje percutáneo guiado por ecografía; la otra colección desencadenó un episodio de sepsis.

La tasa de morbilidad de la serie fue 34,72 %. La mortalidad estuvo representada por cuatro pacientes: la paciente con linfoma de colon derecho que falleció al tercer día posoperatorio por sepsis; un paciente al que se le practicó una hepatectomía derecha

asociada a resección de colon, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y que sufrió una evisceración aguda que se trató quirúrgicamente y posteriormente desarrolló un dificultad respiratoria que no pudo ser revertida; un paciente sometido a resección por hepatocarcinoma, que desarrolló trombosis portal y la consecuente insuficiencia hepática; y una paciente que desarrolló hemorragia digestiva por trombosis de la derivación porto-cava con técnica de Sarfeh. En esta última paciente, debemos hacer la salvedad de que la muerte no fue consecuencia directa de la resección hepática. La mortalidad representó un 5,5 % de la serie. La estadía hospitalaria tuvo una media de 7,79 días, con extremos entre 3 y 29.

Finalmente, sólo en dos pacientes fue necesario ejecutar una maniobra de Pringle.

Unidad de Hígado, Vías Biliares y Páncreas, Clínica Sucre, Córdoba, Argentina