Paraganglioma del Órgano de Zuckerkandl, Pruebas Genéticas

Síndromes Hereditarios

Cuando se encuentra un tumor endocrino de origen suprarrenal o extrasuprarrenal, se debe considerar la pertinencia de practicar estudios para síndromes hereditarios. Existen dos razones importantes por las cuales se deben practicar estos estudios a todos los pacientes con tumores de esta clase. La primera es que se sabe que las formas hereditarias de estos tumores se encuentran asociadas a otras neoplasias (6,14,66,67); por lo tanto, hacer el diagnóstico temprano permite el tratamiento oportuno, la vigilancia precoz del paciente (16,26) y, además, hacer la tamización de los familiares. La segunda es que los pacientes con mutaciones germinales tienen un riesgo mayor de presentar tumores múltiples muy recurrentes, por lo que su estudio permite el seguimiento y la vigilancia continua del paciente, para la detección oportuna de neoplasias malignas (16,26).

Todos los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma, con historia familiar o características clínicas sugestivas de un síndrome hereditario, deben tener estudio genético (25,68). Las características clínicas que pueden sugerir la presencia de un feocromocitoma hereditario son: muerte súbita a edad temprana, hipertensión o accidente cerebrovascular en jóvenes o durante el embarazo, y respuesta hipertensiva a la anestesia (68). Además de éstas, se debe considerar que los pacientes con tumores bilaterales o multicéntricos tienen una alta probabilidad de presentar síndromes hereditarios de paraganglioma o de feocromocitoma (68).

De la misma forma, deben estudiarse los pacientes con paragangliomas simpáticos, especialmente en presencia de tumores múltiples (16,26,68). El perfil bioquímico del paciente puede orientar hacia el tipo de mutación germinal: cuando el perfil bioquímico muestra elevación de los valores de epinefrina y metanefrina, el gen RET debe ser estudiado en primera instancia; mientras que, si el perfil bioquímico muestra elevación de la norepinefrina y la normetanefrina, el gen VHL debe ser estudiado en primera instancia; y si los genes RET y VHL son negativos, deben analizarse los genes SDHB y SDHD (68).

Los pacientes cuya edad de inicio de la enfermedad es anterior a los 20 años deben estudiarse (25,68), ya que algunos estudios reportan su asociación con enfermedad hereditaria, principalmente con el síndrome de von Hippel-Lindau (66,69). Por el contrario, en pacientes mayores de 50 años que presentan paraganglioma o feocromocitoma de presentación esporádica, la probabilidad de presentar mutaciones de los genes VHL, MEN2, SDHB o SDHD es de 1,3%, lo que hace innecesaria la práctica de estudios genéticos para este grupo de pacientes (25,68,70).

En este reporte, al paciente no se le realizaron estudios genéticos, ya que se consideró que no existían hallazgos sugestivos o indicios en su historia familiar o personal de presencia de otros tumores o de mutaciones germinales.

Recurrencia y Seguimiento

Aunque se intervenga quirúrgicamente y con intención curativa, un paciente con feocromocitoma o paraganglioma, siempre puede enfrentarse al riesgo de recurrencia del tumor (8). En los estudios de casos en serie, y con el análisis de factores diversos como la localización del tumor, el número de masas, su tamaño, sus características histopatológicas y la existencia de enfermedad hereditaria, se ha demostrado la variabilidad de la recurrencia de esta enfermedad (34,62,71,72).

Esto ha permitido hacer aproximaciones prospectivas respecto al posible comportamiento de los tumores, según el contexto del paciente y en términos de recurrencia de la enfermedad (72): los pacientes que presentan recurrencia tienden a ser más jóvenes, y a tener tumores significativamente más grandes y más pesados en la primera intervención quirúrgica (72).

Hay estudios que han reportado recurrencias de 33% en pacientes con tumores extrasuprarrenales, en comparación con 14% en pacientes con tumores suprarrenales (16,22). También, se ha encontrado que es 33% más frecuente si hay enfermedad familiar, en comparación con 13% en los casos que se presentan esporádicamente (16).

El pronóstico a largo plazo para los pacientes, después de la resección de un tumor solitario esporádico, es bueno (22). Sin embargo, la hipertensión puede persistir después de la cirugía, aproximadamente, en 50% de los pacientes (16,26 ). Es por esta razón que todos los pacientes deben ser seguidos anualmente, por un total de 10 años; y en los casos de los pacientes con tumores extrasuprarrenales, o de feocromocitoma o paraganglioma familiar, el seguimiento debe ser indefinido (16,72).

Esto coincide con la presentación recurrente de paragangliomas en nuestro paciente, pues a pesar de ser esporádico y sin presencia de antecedentes familiares, al ser un tumor extrasuprarrenal se aumenta la incidencia de presentación. De acuerdo con los hallazgos y la conducta seleccionada, el seguimiento en este caso debe ser permanente, a pesar de tener un buen pronóstico a largo plazo.

Conclusión

En un hombre de 38 años de edad, con historia de cuatro años de crisis hipertensivas de difícil manejo, palpitaciones, cefalea y diaforesis, sin historia familiar ni personal asociada, se hizo diagnóstico de feocromocitoma extrasuprarrenal del órgano de Zuckerkandl o paraganglioma.

En la primera intervención quirúrgica se le extrajo una masa paraaórtica. Un año después había recurrencia de la enfermedad y se le encontró una nueva masa, con características histopatológicas que confirmaron el diagnóstico anterior e indicaron un carácter benigno.

Se concluye que es indispensable el manejo preoperatorio para reducir la morbimortalidad asociada. Entre las complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico se encuentran crisis hipertensivas, arritmias cardiacas, edema pulmonar e isquemia miocárdica. Se recomienda que el manejo preoperatorio se realice entre los 10 días y las dos semanas previas a la intervención, y de acuerdo con las condiciones y antecedentes del paciente.

La suprarrenalectomía laparoscópica se ha considerado como el método de referencia para el manejo quirúrgico en enfermedad suprarrenal benigna. No obstante, algunos autores reportan que este abordaje es una contraindicación relativa en el caso de los feocromocitomas, debido a la incertidumbre en cuanto a su carácter maligno y las posibles complicaciones hemodinámicas intraoperatorias. Sin embargo, se ha encontrado que la incidencia de complicaciones hemodinámicas durante la suprarrenalectomía laparoscópica o el procedimiento quirúrgico abierto son similares.

Nuestro Servicio de Cirugía sugiere la práctica de laparoscopia transperitoneal para el tratamiento quirúrgico de feocromocitomas bilaterales o de paragangliomas, mientras que, en los casos de tumores grandes (mayor de 6 cm), que son adherentes, hipervasculares, con extensión al espacio posterior a la vena cava, o que muestran signos de ser malignos en las imágenes, se recomienda un abordaje abierto que permita un adecuado control vascular y una resección completa.

La liberación excesiva de catecolaminas por el tumor durante la manipulación quirúrgica puede producir hipertensión, arritmia, hipertrofia miocárdica y falla cardiaca, así como las otras manifestaciones mencionadas.

No existen criterios establecidos para definir el carácter maligno de estos tumores; sin embargo, se consideran factores indicativos la invasión capsular, una masa mayor de 5 cm, un peso superior a 80 g, y recurrencia o presencia concomitante de enfermedad metastásica. Esta última ha demostrado ser el único criterio absoluto, y los lugares donde más frecuentemente aparecen dichas metástasis son el hueso, el pulmón, el hígado y los ganglios linfáticos.

Los feocromocitomas o los paragangliomas hereditarios se presentan en la neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (MEN 2), en el síndrome de von Hippel-Lindau, en la neurofibromatosis de tipo 1 y en los paragangliomas familiares. Las formas esporádicas de feocromocitoma usualmente se encuentran en pacientes cuya edad está entre los 40 y los 50 años; mientras que las formas hereditarias se presentan en pacientes de edades más tempranas.

El estudio genético debe practicarse en todos los pacientes que posean las características mencionadas (antecedentes familiares, presencia de otros tumores o mutaciones germinales, entre otros), y éste puede orientarse según el perfil bioquímico del paciente.

La recurrencia tiende a presentarse en pacientes jóvenes con tumores extrasuprarrenales, de localización derecha, significativamente grandes y pesados, y con historia de enfermedad familiar hereditaria.

Finalmente, el seguimiento para todos los pacientes debe ser anual, durante 10 años; y para los pacientes con tumores extrasuprarrenales o síndromes familiares, debe ser indefinido.

Es indispensable considerar el manejo interdisciplinario para hacer la aproximación diagnóstica y terapéutica de estos pacientes, en primer lugar, mediante un diagnóstico clínico, bioquímico e imaginológico y, en segundo lugar, mediante un adecuado manejo antes, durante y después de la cirugía. Éste es un diagnóstico que se debe considerar en todo paciente con hipertensión crónica de difícil manejo y sin causa conocida.

Agradecimientos

A los doctores Mario Ruiz, Alfredo García, Diana Cañón y Gonzalo Ucrós, de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

A los departamentos de Cirugía, Anestesiología, Medicina Interna, Imágenes Diagnósticas y Medicina Nuclear, y Patología del Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá.

Paraganglioma of the Organ of Zuckerkandl

Abstract

Paragangliomas of the Organ of Zuckerkandl constitute an infrequent clinical problem. Although the patients present with the classical triad of hypertension, headaches and palpitations, they should always be considered by exclusion diagnosis. This article includes a literature review and a case presentation.

Key words: para-aortic bodies; organ of Zuckerkandl; paraganglioma; pheochromocytoma; hypertension.

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Correspondencia:

MANUEL CADENA, MD
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Bogotá, Colombia