Estudio descriptivo de doce años de Cáncer de Tiroides, Resultados

Durante un periodo de 12 años (1º de julio de 1995 a 30 de junio de 2007) se intervinieron quirúrgicamente 1.414 pacientes con enfermedad tiroidea por el Grupo de Cirugía de Cabeza y Cuello. Se encontró que 870 pacientes tenían enfermedad benigna (62%) y 544, enfermedad maligna (38%). La distribución general por sexo correspondió a 798 mujeres (92%) y 72 hombres (8%), una relación de 11:1. Las edades variaron entre los 11 años y los 92 años, con una media de 48,5 años.

Edad y sexo. De los pacientes tratados por cáncer, 459 eran de sexo femenino (84%) y 85 de sexo masculino (16%). La media de edad fue de 46,6, con un rango de 12 a 89 años (figura 1). La moda fue de 34 años. La mayoría de los pacientes estaba entre los 30 y 60 años de edad (65%), y los grupos más afectados fueron los de la cuarta y la quinta década de la vida.

Citología de la biopsia por aspiración con aguja fina. La citología de la biosia por aspiración con aguja fina (BACAF) realizada a este grupo de pacientes se encontró negativa en 10%, positiva para carcinoma papilar en 80% y positiva para neoplasia folicular en 10% de los casos.

Si se tiene en cuenta la neoplasia folicular como un hallazgo que sugería cáncer de tiroides, la sensibilidad fue de 88,9% y la especificidad fue de 82,9%. Al excluir la neoplasia folicular, la sensibilidad de la BACAF fue de 89,7%, con una especificidad de 97,9%. El valor diagnóstico positivo fue de 96,7 y el negativo fue de 92,8.

Es de anotar que algunos casos (2,8%), a pesar de tener un resultado negativo para neoplasia maligna en la BACAF, se sometieron a cirugía con base en la sospecha clínica. Estos últimos fueron evaluados en la Clínica de Tiroides y la cirugía estuvo indicada con base en la consistencia dura del tumor asociada a criterios ecográficos sospechosos de malignidad, crecimiento a pesar del manejo hormonal o más de dos biopsias indeterminadas. Después de la cirugía, en todos estos casos se obtuvo la confirmación histológica de neoplasia maligna.

Tratamiento quirúrgico. Cuando el diagnóstico se hizo antes de la cirugía, el procedimiento estándar fue la tiroidectomía total con disección del grupo ganglionar central; en los pacientes con enfermedad ganglionar metastásica, de los grupos I a V, se practicó vaciamiento radical modificado o, excepcionalmente, radical clásico, los cuales fueron necesarios en 22% de los enfermos. Cuando fue un hallazgo posoperatorio inesperado, se completó la tiroidectomía y, si fue posible, se le adicionó la disección central.

En 509 pacientes fue un procedimiento único (94%) y en 35 (6%) se realizó en dos tiempos. El 4,7% de los pacientes tenían invasión de grado I o II, según la clasificación de Shin. El 3,67% presentaba un grado mayor de invasión laringo-traqueal (Shin III y IV), lo cual hizo necesarios otros procedimientos como la resección traqueal con reconstrucción, la resección parcial de laringe o la laringectomía total, la resección de la hipofaringe o laringo-faringectomías.

El 4,3% tenía invasión vascular venosa (yugular interna, subclavia), invasión arterial (carótida) o ambas. Ciento cincuenta y tres pacientes (28,2%) requirieron vaciamiento radical modificado o clásico. Sólo 4 pacientes requirieron esternotomía como parte del abordaje quirúrgico por su extensión intratorácica, y 25 requirieron un colgajo de reconstrucción asociado (delto-pectoral o pectoral mayor).

Morbilidad postoperatoria. Dado el estricto seguimiento de los pacientes, se pudo establecer que la morbilidad asociada a lesión inadvertida del nervio recurrente laríngeo fue de 0,9%, la cual se determinó con laringoscopia indirecta en el posoperatorio de todos ellos y se comparó con la previa a la cirugía. ´

El hipoparatiroidismo definitivo posoperatorio (persistente más de seis meses después de cirugía) fue de 1,1%. Se presentó hematoma posoperatorio que requirió drenaje en 2,6%, sin ningún caso de mortalidad asociada al mismo.

Estudios de patología. La histopatología definitiva reveló la siguiente distribución: carcinoma papilar (87%), seguido por el folicular (7,7%), el anaplásico (3,5%) y, con menor frecuencia, el medular (1,3%). Los subtipos de carcinoma papilar más frecuentes fueron de la variedad bien diferenciada usual y folicular, seguidas por las de riesgo de células altas y “esclerosante” difusa (figura 2).

Los factores de riesgo encontrados fueron: tamaño mayor de 4 cm (43,6%), compromiso capsular (47%) y compromiso ganglionar local y regional (51,5%). Al hacer el cruce de factores de riesgo, como edad mayor de 40 años, compromiso capsular, tamaño mayor de 4 cm y metástasis, estratificado por sexo, no se encontraron diferencias apreciables al analizar las frecuencias, las cuales fueron de 19% en las mujeres y de 21% en los hombres.

El carcinoma folicular se presentó en su mayoría en la variedad usual (72%), seguido por el de Hurthle (26%) y el insular (2%). El carcinoma medular en nuestro estudio se presentó, principalmente, en forma esporádica, con dos casos de cáncer medular familiar y uno de neoplasia endocrina múltiple MEN 2b. El cáncer anaplásico en todos los pacientes se desarrolló sobre un bocio de larga data y en un caso concurrió con focos de carcinoma papilar.

Seguimiento. El seguimiento se hizo por clínica, en los diferenciados con marcadores tumorales y con la imaginología pertinente según cada caso. A pesar de un muy buen seguimiento, muchos pacientes se perdieron por su ubicación geográfica, por las dificultades socioeconómicas o por las dificultades propias de su sistema de salud.

Recurrencia tumoral. La recurrencia en los cánceres diferenciados se presentó, especialmente, en los de tipo papilar, y sólo en dos casos de carcinoma folicular que presentaron metástasis pulmonares años después del diagnóstico. Con respecto a los pacientes con diagnóstico de carcinoma papilar, en nuestro estudio se presentó recurrencia en 26 pacientes (5,28%). Los factores de riesgo que encontramos en este grupo fueron: edad mayor de 40 años (61%), variedad “esclerosante” difusa (40%), tamaño mayor de 4 cm (35%), cirugía parcial previa (60%) y ganglios del compartimento central no disecados previamente (60%). Tres pacientes con cáncer medular presentaron persistencia de la enfermedad asociada a diarrea y metástasis pulmonares, con niveles persistentemente altos de calcitonina.

Supervivencia y mortalidad. Independientemente del sexo, la supervivencia global para los cánceres diferenciados de tiroides fue de 92% a 10 años (figura 3) y, según el sexo, fue de 92% para las mujeres y de 83% para los hombres, sin diferencias estadísticamente significativas (figura 4).

Llama la atención una curva de tendencia menos regular con mayor supervivencia en el carcinoma folicular, pero se debe tomar en consideración que el número de casos fue mucho menor y no hubo diferencias significativas.

Con respecto a los cánceres indiferenciados, la supervivencia fue de 70% a 5 años para el cáncer medular y ninguna a 5 años para el cáncer anaplásico (figura 5), con una sola supervivencia a 4 años en este último grupo.

La recurrencia relacionada con los tumores diferenciados fue de 8% (papilar y folicular); se presentó, en especial, en aquellos pacientes con cirugías parciales (lobectomía), con extensión extratiroidea, independientemente del tamaño tumoral.

Si bien no hubo significancia estadística, la mortalidad en el cáncer diferenciado estuvo principalmente relacionada con la recurrencia local y regional agresiva y con la enfermedad metastásica distante a pulmón o al sistema nervioso central, en especial, asociada con poca captación de yodo en los tumores diferenciados, además de tumores con subtipos histopatológicos más agresivos y con enfermedad ganglionar metastásica presente a pesar de no tener invasión capsular, independientemente de un tamaño menor de 1 cm.