Tratamiento Quirúrgico del Aneurisma del Tronco Celíaco, Discusión
La primera referencia de un aneurisma del tronco celíaco encontrada por los autores, fue la de Lancisii en 1745, en un texto sobre aneurismas. Él describió la cura de un aneurisma del tronco celíaco y la aorta abdominal con el uso de “emolientes y baños calientes”; se encontraron referencias ocasionales, con respecto al diagnóstico por palpación abdominal, exploración quirúrgica o autopsia (2).
Los aneurismas de las arterias viscerales son infrecuentes, aunque se ha venido incrementando su reporte en los últimos años. Se han reportado más de 2.800 aneurismas de las arterias viscerales en la literatura, con una prevalencia de 0,2% en la población general. Los aneurismas de la arteria esplénica representan la mayoría de los aneurismas viscerales (60%), la arteria hepática se compromete en el 20%, mientras que el tronco celíaco lo hace en el 4,5% y la arteria mesentérica superior en el 5,5%; el 10% restante corresponde a aneurismas de las ramas de la arteria mesentérica superior, de la arteria gastro-duodenal o pancreático-duodenal, o de la arteria mesentérica inferior (3).
La incidencia estimada de los aneurismas del tronco celiaco oscila entre 0,005% y 0,01%. Desde que la anomalía fue descrita por primera vez en 1745, se han reportado 178 casos adicionales. Graham et al. revisaron 108 casos que se habían presentado antes de 1985; desde esta época, se han reportado otros 71 casos (4,5).
Este tipo de aneurismas también se ha asociado con malformaciones congénitas anatómicas, como el tronco celíaco mesentérico, o con un aneurisma concomitante de aorta abdominal infrarrenal o suprarrenal, en 18% de casos; por lo tanto, ante la presencia de estas anomalías, se debe descartar un aneurisma del tronco celiaco o de otra de las ramas viscerales (6,7). Además, si se detecta un aneurisma del tronco celíaco, existe 50% de posibilidades de que el paciente tenga otro aneurisma visceral.
La fisiopatología de los aneurismas viscerales es aún poco comprendida y cada aneurisma presenta sus características propias; la ateroesclerosis parece jugar un rol secundario en el desarrollo de estas lesiones y no representa siempre el mecanismo etiológico.
La historia natural de los aneurismas viscerales no tratados es aún difícil de conocer. Estos aneurismas son de crecimiento lento, con riesgo de ruptura difícil de establecer. La mayoría de los artículos que los reportan son estudios retrospectivos y presentaciones de uno o varios casos manejados quirúrgicamente, y algunos son reportes de manejo endovascular en los últimos cinco años (8).
Recientemente, con la disponibilidad de los métodosimagenológicos, el diagnóstico temprano en pacientes asintomáticos se ha hecho más fácil que en otros tiempos, con reducción del riesgo de ruptura y tratamiento de lesiones asintomáticas.
Una vez hecho el diagnóstico, las indicaciones para intervenir un aneurisma visceral son controvertidas por la falta de estudios prospectivos y de asignación al azar a largo plazo. De todas maneras, existe consenso general en que los aneurismas sintomáticos, independientemente de su tamaño, y los mayores de 2 cm, deben tratarse por vía quirúrgica o endovascular.
La técnica quirúrgica o endovascular se determinapor la anatomía del aneurisma, el compromiso de las ramas subyacentes, la presencia o ausencia de aneurisma aórtico asociado, la experiencia del cirujano y la urgencia de la intervención (9,10).
La adopción de técnicas quirúrgicas bien depuradas, con planes quirúrgicos bien establecidos basados en los estudios prequirúrgicos, genera bajas complicaciones y mortalidad posoperatoria, 0,5% y 5%, respectivamente, con una mortalidad a 30 días de 1,8% (11,12).
Los seguimientos posquirúrgicos han mostrado altas tasas de supervivencia y baja incidencia de complicaciones, lo cual confirma la excelente durabilidad del abordaje quirúrgico abierto en estos pacientes (13,14).
Los avances en las imágenes diagnósticas han alterado de manera significativa la incidencia de los aneurismas viscerales y los resultados clínicos de las terapias quirúrgicas o endovasculares.
Antes de 1950, 92% de los pacientes manifestaba dolor epigástrico y 72% a 87% moría por ruptura del aneurisma. En la mayoría de ellos, el diagnóstico se hacía en la autopsia. Entre 1950 y 1984, 22% de los pacientes eran asintomáticos en el momento del diagnóstico, únicamente 13% presentaba ruptura del aneurisma y 50% fallecía; la mortalidad operatoria era de 9,2% en aquellos que se sometían a cirugía (90%).
Durante este periodo, la mayoría de los aneurismas del tronco celíaco se diagnosticaba por arteriografía (65%). Recientemente (1985-1995), 69% de los pacientes se presentaba con dolor abdominal, sólo 7% se manifestaba con ruptura y 14% eran asintomáticos. La tasa de mortalidad total era de 14%, se intervino el 90% de los pacientes, ya fuera por vía quirúrgica o endovascular; 86% de los pacientes se diagnosticaron por arteriografía y, solamente, 7% por autopsia clínica. Durante la primera mitad del siglo pasado, la edad promedio de diagnóstico era de 39,7 años de edad, con una mayor prevalencia de hombres sobre mujeres (9:1), y la sífilis era la causa aparente en 31% de los casos.Desde esa época, la edad de diagnóstico ha variado a 53 años de edad, 44% de los casos corresponden a mujeres y las infecciones luéticas han disminuido considerablemente (14-16).
Cuando un aneurisma de las ramas viscerales se rompe, se asocia a una alta morbimortalidad, con base en los datos de aneurisma de aorta abdominal. Rokke et al. encontraron un riesgo de ruptura de 5% para los aneurismas del tronco celiaco entre 15 y 22 mm, pero, si el diámetro era de 32 mm o mayor, el riesgo de ruptura ascendía a 50%-70%.
El diagnóstico temprano y la caracterización anatómica exacta del aneurisma son esenciales para disminuir la mortalidad quirúrgica, que oscila entre 5% y 40% cuando el aneurisma se rompe. En vista de que la mayoría de los aneurismas son asintomáticos, su principal manifestación es la ruptura que se puede producir al peritoneo, al retroperitoneo o al tórax. La ruptura intraperitoneal la puede contener inicialmente latranscavidad de los epiplones con posterior ruptura hacia la cavidad peritoneal, lo que produce el clásico fenómeno de doble ruptura. También, se han descrito casos de infarto mesentérico por disección aneurismática.
Puede haber manifestaciones raras, como compresión extrínseca del conducto pancreático o biliar por el aneurisma, masa palpable, varices gástricas por compresión de la vena esplénica o compresión hepática y portal (17).
La primera resección quirúrgica exitosa de un aneurisma visceral fue reportada por Cooley y DeBakey en 1953. La primera resección exitosa quirúrgica de un aneurisma del tronco celíaco fue reportada por Shumacker en 1958. Desde entonces, la cirugía ha sido el tratamiento de referencia para este tipo de dilataciones, incluyendo una variedad de técnicas, como endoaneurismorrafia, aneurismectomía sola o en combinación con anastomosis aorto-celíaca, hepáticocelíaca, anastomosis hepático-esplénica a la aorta toraco-abdominal con interposición de puentes de vena o de PTFEe, puentes a la arteria mesentérica superior aorto-celíacos o aorto-hepáticos, o la simple ligadura del aneurisma con riesgo de necrosis hepática o intestinal.
Algunos autores han intervenido estos pacientes con las siguientes indicaciones: aneurisma sintomático, aneurisma que ha crecido en el tiempo, aneurisma de más de tres a cuatro veces el tamaño normal del vaso (8 mm) y aneurisma calcificado mayor de 3 cm (17,18).
Tratamiento Endovascular
Con el advenimiento de las técnicas endovasculares y la adquisición de destrezas endovasculares y radiológicas por los cirujanos, los aneurismas se han venido tratando por esta vía, y los aneurismas viscerales no escapan a esta terapéutica. En vista de su naturaleza menos invasiva, el uso de stents o de embolización selectiva es una opción atractiva para disminuir las complicaciones de las técnicasquirúrgicas abiertas. Como en todos los procedimientos endovasculares, el problema es determinar o saber la durabilidad de estas intervenciones y la posible necesidad de reintervención endovascular (18).
Los avances en las técnicas e insumos endovasculares han conducido a exclusiones endovasculares de los aneurismas viscerales de manera satisfactoria, algunos autores han reportado embolización exitosa y exclusióndel aneurisma con un stent cubierto o desnudo, en pacientes con seudoaneurismas de las ramas viscerales como secuela de trauma o pancreatitis. Terrinoni et al. Reportaron la primera embolización exitosa de un aneurisma del tronco celíaco y sugirieron esta terapia como la primera opción en los pacientes con anatomía favorable y de alto riesgo quirúrgico (19).
Los procedimientos quirúrgicos abiertos aún son el tratamiento de referencia para los aneurismas viscerales, pero cada día se están viendo más reportes de manejos endovasculares exitosos en aneurismas cada vez de más difícil anatomía y en pacientes más enfermos. La técnica aceptada actualmente es la embolia del aneurisma y la preservación de la arteria por medio de un stent cubierto de tipo Viahban (Gore Medical), Jostent (Abbott), I-CAS (Atrium), o Fluency (Bard Medical) (20-22).
Surgical Treatment of Aneurysm of the Celiac Trunk. Case Report
Abstract
Aneurysm of the celiac artery is an uncommon clinical problem; fewer than 180 cases have been reported in the world’s medical literature. Most patients are symptomatic at the time of diagnosis. However, occasionally such aneurysms are detected incidentally during diagnostic imaging for other diseases. We present of a 54 year- old man who had a symptomatic celiac artery aneurysm detected by Computed tomography. The patient underwent successful resection of the aneurysm and revascularization of the celiac artery – common hepatic and splenic arteries with use of an PTFE graft.
Key words: celiac artery; celiac plexus; splanchnic circulation; aneurysm; revascularization.
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Correspondencia:
CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ, MD
Correo electrónico: cesarejmd@yahoo.com
Bogotá, D.C., Colombia
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