Gangrena de Fournier, Discusión

La gangrena de Fournier es la fasciítis necrosante de la región genital y perineal que afecta fundamentalmente a varones, con una máxima incidencia entre la quinta y la séptima décadas de la vida. Existe un aumento progresivo en la edad media de aparición, que oscila desde los 41 años, en series publicadas antes de 1945, hasta una edad media superior a los 60 años en las más recientes, incluida la nuestra, con una mediana de edad de 69 años. En la mayoría de las series se describen factores que predisponen a ella hasta en 95% de los casos, al igual que en la nuestra; los más frecuentes son hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y cardiopatía (1,2).

Aunque en su descripción original era de etiologíadesconocida, en la actualidad, se identifica una causaen más de 90% de los casos. A diferencia de la revisión de 1.726 casos publicada por Eke, en la cual lo más frecuente era el origen idiopático, en nuestra serie lo más frecuente fue el origen colorrectal, seguido del traumático y del genitourinario, y a su vez, secundario a una infección local o regional (3).

Los principales hallazgos anatomopatológicos son zonas de edema, hemorragia, necrosis con infiltrado inflamatorio en la dermis reticular y tejido celular subcutáneo con preservación de la fascia y músculo, trombosis arteriolar y, en ocasiones, pueden verse los microorganismos en el tejido celular subcutáneo (4,5).

El diagnóstico de esta entidad es esencialmente clínico, y lo más frecuente es el dolor y el eritema perineal; se apoya en pruebas de laboratorio y no requiere, en la mayoría de los casos, el empleo de exámenes imaginológicos.

El tratamiento de la gangrena de Fournier se basafundamentalmente en el control hemodinámico y metabólico, la terapia antibiótica empírica de amplio espectro y el desbridamiento quirúrgico hasta llegar a márgenes sanos con preservación de la región testicular y de la vagina.

La orquidectomía no suele ser necesaria, debido a que los testículos, generalmente, están preservados ya que poseen una irrigación distinta de la del escroto (4-8). La única indicación para la orquidectomía es la gangrena testicular, que se presentó en dos casos.

El empleo de la derivación urinaria y la fecal ha sidomotivo de controversia para algunos autores, si bien la mayoría las defienden en determinadas circunstancias. Así, la derivación fecal se emplea en los casos de infección anorrectal grave, compromiso del esfínter, perforación colorrectal subyacente o inmunodepresión grave. La derivación urinaria se practica mediante catéter suprapúbico, que se recomienda en la etiología urológica en los casos de estenosis uretral o extravasación urinaria (9-12).

El análisis microbiológico demostró la participación de una flora polimicrobiana mixta con gérmenes aerobios (los más frecuentes, Streptococcus spp. y Escherichia coli) y anaerobios (los más frecuentes, Bacteroides spp. y Peptostreptococcus spp.) (4-6).

La terapia antibiótica empírica utilizada fue la de amplio espectro, con el objetivo de cubrir flora mixta, bien con carbapenémico/piperacilinatazobactam en monoterapia o con la asociación de penicilina más gentamicina más metronidazol, apoyado en la situación de gravedad del paciente, ya que hasta el 60% cumplía los criterios de sepsis grave al ingreso y el 33% había recibido tratamiento antibiótico previo.

La toma de cultivos en nuestro hospital fue insuficiente, cuando ésta se considera fundamental, ya que nos permitiría escalonar la terapia con el objeto de brindar una terapia dirigida y prevenir la selección de microorganismos resistentes. Además, permite una adecuada terapia antibiótica empírica inicial ya que, por ejemplo, no sería necesaria de forma rutinaria, debido a su aislamiento excepcional, la cobertura de cocos Gram positivos resistentes como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o Pseudomonas aeruginosa.

La oxigenoterapia hiperbárica se recomienda como parte del tratamiento, ya que ha demostrado unadisminución de la morbimortalidad pues elimina gérmenes anaerobios, delimita el tejido viable del necrótico y promueve la granulación tisular. Sin embargo, en nuestro centro su uso no se encuentra disponible (4,6,9,14).

La mortalidad global de la fasciítis necrosante, en general, varía de 0% a 76%. La mortalidad de la gangrena de Fournier es menor (16% en la serie de Eke), incluso con series de 0%, lo cual se cree debido a la facilidad de drenaje espontáneo o quirúrgico de la infección (8-14). En nuestra serie, la mortalidad fue superior: 26%.

En conclusión, la gangrena de Fournier es una enfermedad con baja incidencia en nuestro medio, pero con una elevada mortalidad, cuya causa más frecuente fue la colorrectal. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica aunque, en ocasiones, requiere la ayuda de la imaginología. Su tratamiento es multidisciplinario y se basa en soporte hemodinámico, cirugía y terapia antibiótica de amplio espectro.

Fournier´s Gangrene: Analysis of a Series of 34 Cases

Abstract

Introduction: Fournier’s gangrene the of necrotizing fasciitis perineum and genital. The objetive of this study was to analyze our institution experience in the management of this pathology.

Materials and methods: Descriptive and retrospective study of the patients with Fournier’s gangrene treated in the Emergency Department of the Hospital General Universitario Gregorio Marañón between 1998 and 2008.

Results: 34 patients were evaluated, 30 males and 4 females with a median age of 69 years. 30 patients suffered some predisposing factors, and the most common was arterial hypertension (n=18). Colorectal etiology were the most frequent (n=18). The most common clinical presentation were perineum pain (n=21) and erythema (n=19). Main laboratory results were hemoglobin 11.8 gr/dl, hematocrit 32,7%, white blood cells 17.300/mm3 (88,2% neutrophiles), INR 1,3 and urea 73,5 mg/dl. Surgical debridement is the m2ain treatment but complementary treatment such as cistostomy (n=3), colostomy (n=7) and orchiectomy (n=2) were needed. Microbiological cultures revealed Escherichia coli (63%), Bacteroides (55%) and Peptostreptococcus (42%). Imipenem (44%) and combination of penicillin, gentamicin and metronidazole (26%) were the most common empiric antibiotic therapy. Mortality was registered in 9 patients (26%).

Conclusions: Fournier’s gangrene exhibits low incidence at our institution. Colorectal etiology was the most common. The diagnosis was mainly clinic. Multidisciplinary treatment seems to be the best approach and includes hemodinamic support, surgery and broad-spectrum antibiotic therapy. The mortality rate was high.

Key words: perineum; fasciitis; necrosis; Fournier gangrene; infection.

Referencias

1. Medina J, Tejido A, de la Rosa F, Santamaría F, Blanco M, Leiva O. Gangrena de Fournier: estudio de los factores pronóstico en 90 pacientes. Actas Urol Esp. 2008;32:1024-30.
2. Ecker K, Baars A, Töpfer J, Frank J. Necrotizing fasciitis of the perineum and the abdominal wall –surgical approach. Eur J Trauma Emerg Surg. 2008;3:219-28.
3. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1,726 cases. Br J Surg. 2000;87:718-28.
4. Urdaneta E, Méndez A, Urdaneta A. Gangrena de Fournier. Perspectivas actuales. An Med Interna. 2007;24:190-4.
5. Ocares M, Brave JC, González R, Madariaga J. Gangrena perineal: enfermedad de Fournier. Rev Chilena de Cirugía. 2002;54:514-7.
6. Zambrano JC, Gaona J, Parra BJ. Gangrena de Fournier: presentación de un caso. Universitas Médica. 2007; 48:487-92.
7. Márquez J, Martínez C, Escobar J, Hormaza JA, Sánchez W. Fascitis necrotizante del periné (gangrena de Fournier). Rev Colomb Gastroenterol. 2000;15:116-22.
8. Basoglu M, Ozbey I, Atamanalp S, Yildirgan M, Aydinli B. Management of Fournier’s gangrene: review of 45 cases. Surg Today. 2007;37:558-63.
9. Verit A, Verit F. Fournier’s gangrene: the development of a classical pathology. BJU Int. 2007;100:1218-20.
10. Morpurgo E, Galandiuk S. Gangrene and Fournier’s gangrene. Surg Clin North Am. 2002;82:1213-24.
11. Norton K, Honson L, Perry T, Perry K, Sehon J, Zibari G. Management of Fournier’s gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition, diagnosis and treatment. Am Surg. 2002;68:709-13.
12. Kara E, Müezzinoglu T, Temeltas G, Dinçer L, Kaya Y, Sakarya A, et al. Evaluation of risk factors and severity of a life threatening surgical emergency: Fournier’s gangrene (a report of 15 cases). Acta Chir Belg. 2009;109:191-7.
13. Korkut M, Icoz G, Dayangac M, Akgun E, Yeniay L, Erdogan O. Outcome analysis in patients with Fournier’s gangrene. Dis Colon Rectum. 2003;46:649-52.
14. Comin L, del Val J, Oset M. Gangrena de Fournier: presentación de 6 casos sin mortalidad. Cir Esp. 2008;84:28-31.

Correspondencia:

ANDRÉS GARCÍA, MD
Correo electrónico: agmarin80@hotmail.com
Madrid, España.