Gangrena de Fournier

Análisis de una Serie de 34 Casos

ANDRÉS GARCÍA, MD1, FERNANDO TURÉGANO, MD2, JORGE MARTÍN, MD1, ALBERTO VAQUERO, MD1,
CELIA CAMARERO, MD1, MARÍA DOLORES PÉREZ, MD3

Palabras clave: perineo; fascitis; necrosis; gangrena de Fournier; infección.

Resumen

Introducción. La gangrena de Fournier es la fasciítis necrosante genital y perineal. El objetivo del estudio fue analizar nuestra experiencia hospitalaria en su manejo.

Materiales y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes atendidos con gangrena de Fournier en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, entre 1998 y 2008.

Resultados. Se incluyeron 34 pacientes, 30 hombres y 4 mujeres, con una mediana de edad de 69 años, con algún factor de riesgo en 30 de ellos, el más frecuente de los cuales fue la hipertensión arterial (n=18). La etiología más frecuente fue la colorrectal (n=18). La presentación clínica más común fue el dolor perineal (n=21) y el eritema perineal (n=19). Los datos analíticos alterados más importantes fueron: hemoglobina, 11,8 g/dl; hematocrito, 32,7%; leucocitos, 17.300/mm3 (88,2% neutrófilos); INR (International Normalized Ratio) 1,3 y urea 73,5 mg/dl.

El tratamiento se basó en el desbridamiento quirúrgico y, como tratamientos complementarios, se practicaron cistostomía (3), colostomía (7) yorquidectomía (2). Los gérmenes más aislados fueron Escherichia coli (63%), Bacteroides spp. (55%) y Peptostreptococcus spp. (42%). La terapia antibiótica empírica más empleada fue el imipenem (44%), seguida de la combinación penicilina más gentamicina más metronidazol (26%). Fallecieron nueve pacientes (26%).

Discusión. En nuestro medio, la gangrena deFournier tuvo una baja incidencia. Su causa más frecuente fue la colorrectal y su diagnóstico fue fundamentalmente clínico. El tratamiento fue multidisciplinario, con soporte hemodinámico, cirugía y terapia antibiótica de amplio espectro. La tasa de mortalidad fue elevada.

Introducción

La gangrena de Fournier es la fasciítis necrosante originada en la región genital y perineal, cuyo nombre se debe al dermatólogo francés Jean Alfred Fournier quien, en 1883, realizó la descripción de una gangrena fulminante del pene y del escroto en cinco hombres jóvenes, cuyos puntos cardinales fueron el inicio súbito, la rápida progresión y la etiología desconocida. Sin embargo, la primera comunicación se atribuye a Baurienne, en 1764. Es una enfermedad poco frecuente que afecta, fundamentalmente, a hombres con factores que los predisponen a ella hasta en 95% de los casos. La etiología puede agruparse en colorrectal, genitourinaria, traumática e idiopática. La infección está causada por flora polimicrobiana en la que se encuentran implicados tanto gérmenes aerobios como anaerobios (1-5).

El objetivo de este estudio fue analizar las características epidemiológicas, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier, tratados en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en el período comprendido entre enero de 1998 y octubre de 2008.

El protocolo de recolección de la información incluyó los siguientes datos: edad, sexo, antecedentes personales, motivo de consulta, etiología, examen clínico y exámenes de laboratorio al ingreso, urocultivos, hemocultivos, imaginología, terapia antibiótica previa, terapia antibiótica empírica, tiempo hasta la cirugía, técnica quirúrgica, superficie corporal afectada (medida como modificación del área corporal utilizada para la extensión de las quemaduras), cultivo de herida, estancia en reanimación, medicamentos vasoactivos, tiempo en el quirófano, tiempo hasta la resolución y tipo de resolución (muerte/ supervivencia).

Para valorar la gravedad de los pacientes, se emplearon los criterios de sepsis grave: sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más infección documentada por clínica o por hallazgos de microbiología) asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión tisular.

• Para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: cumplimiento de dos o más de los siguientes criterios: frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto o PaCO2 menor de 32 mm Hg, temperatura mayor de 38ºC o menor de 36ºC, leucocitos por encima de 12.000/mm3 o por debajo de 4.000/mm3, o más de 10% de formas inmaduras.

• Variables de disfunción de órganos: riñón, creatinina mayor de 2 mg/dl, diuresis menor de 0,5 ml/kg por hora durante, al menos, dos horas; pulmón, hipoxemia arterial con PaO2/FIO2 menor de 300; hígado, plaquetas por debajo de 100.000/mm3, bilirrubina total mayor de 2 mg/dl, alteración de la coagulación con INR (International Normalized Ratio) mayor de 1,5 y tiempo de tromboplastina parcial activada mayor de 60 segundos.

• Variables de hipotensión arterial: tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg, tensión arterial media menor de 70 mm Hg o descenso de la arterial sistémica mayor de 40 mm Hg con respecto a su valor basal, en ausencia de otras causas de hipotensión.

• Variables de hipoperfusión tisular: ácido láctico mayor de 2 mmol/L.

Las variables cuantitativas fueron definidas por la mediana (P25-P75), mientras que las variables cualitativas fueron definidas por la frecuencia y el porcentaje. Los datos se analizaron mediante el programa informático SPSS, versión 15.0 para Windows.

Resultados

Nuestro grupo de estudio incluyó 34 pacientes, 30 hombres (88%) y 4 mujeres (12%), con una mediana de edad de 69 años (rango, 49 a 79 años)

Como antecedentes personales, 30 pacientes presentaban algún factor de riesgo (88%) y 4 pacientes (12%) no presentaban ninguno. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus (tabla 1).

La etiología más frecuente fue la enfermedad colorrectal, seguida de la genitourinaria y la traumática. Desglosando estos tres grupos, encontramos que la causa más frecuente fue la infección en la proximidad (tabla 2).

La sintomatología más frecuente fue el dolor y el eritema en la región perineal, seguida de dolor, eritema escrotal y necrosis; la supuración fue rara.

El examen físico al ingreso mostró los datos que se presentan en la tabla 3.

A todos los pacientes se les practicaron exámenes de laboratorio completos y los más alterados fueron los valores de hemoglobina, leucocitos, porcentaje de neutrófilos, fibrinógeno, INR y urea (tabla 4).

Con la suma de datos clínicos y de laboratorio, se observó que 20 pacientes (59%) cumplían los criterios de sepsis grave al ingreso, mientras que 14 pacientes (41%) no lo hacían.

El diagnóstico se hizo sólo con la clínica en 24 casos. En el resto, se necesitó examen complementario de imaginología, y el más empleado fue la tomografía computadorizada abdominal (cinco casos) seguida de la radiografía de abdomen (tres casos) y la ecografía (dos casos).

Además de los resultados de los exámenes completos, se realizaron hemocultivos en 12 casos (35%), de loscuales, 4 (33%) fueron positivos y, en 6 casos (18%), urocultivos, de los que tres (50%) fueron positivos.

El tratamiento de la gangrena de Fournier está basado en la cirugía asociada a terapia antibiótica empírica. Sepracticó cirugía en 32 casos (94%); en los dos casos restantes, se desestimó debido al estado avanzado de la enfermedad neoplásica subyacente. El retraso diagnóstico-terapia varió entre 1 y 8 días, con una mediana de 2,5 días (rango, 2 a 5 días), en relación con el inicio silente de la sintomatología.

La cirugía consistió en el desbridamiento de la zona,con una mediana de superficie corporal afectada de 4% (rango, 3% a 6%). Se requirió cistostomía en tres casos (9%) por estenosis uretral, orquidectomía en dos casos (6%) y colostomía en siete casos (22%), por absceso anorrectal (tres casos), neoplasia colorrectal (dos casos), politraumatismo (un caso) y un caso idiopático. Las curas se realizaron inicialmente en el quirófano, con una mediana de cinco días (rango, 2 a 8 días) y, posteriormente, en salas.

Se tomaron muestras para cultivo en 19 casos (59%), que fueron enviadas para análisis al Servicio de Microbiología. Los gérmenes aislados se pueden observar en la tabla 5.

De los 34 pacientes, 11 (32%) habían recibido tratamiento antibiótico previo, tanto en ámbito extrahospitalario como intrahospitalario, y el más frecuente había sido amoxicilina-ácido clavulánico (cinco casos), seguido de quinolonas (tres casos), amoxicilina (un caso), ceftriaxona (un caso) y quinolona más metronidazol (un caso).

La terapia antibiótica empírica más empleada fue el imipenem en monoterapia y la asociación penicilina más gentamicina más metronidazol (tabla 6).

Tras la cirugía, 14 pacientes (45,5%) ingresaron ensalas y 18 (54,5%) en el servicio de reanimación, con una estancia mediana de 9 días (rango, 4 a 20 días). Fue necesario el uso de medicamentos vasoactivos para mejorar el estado séptico, en 11 pacientes (33%).

La resolución de los 34 pacientes fue de 25 (74%) supervivientes y 9 (26%) fallecidos, con una mediana de tiempo de 29 días (rango, 13 a 60 días). La mortalidad relativa fue superior en la etiología genitourinaria (3 de 6 casos) y en la traumática (3 de 7 casos), que en la colorrectal (3 de 18 casos). Al realizar un desglose por subgrupos, en la etiología genitourinaria dos fueron por neoplasia y uno por infección local; en la traumática, los tres fueron por una úlcera por decúbito y, en la etiología colorrectal, dos casos fueron por infección local y uno por neoplasia.

1 Médicos internos residentes, Sección de Cirugía de Urgencias, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
2 Jefe del Servicio, Sección de Cirugía de Urgencias, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
3 Médico adjunto, Sección de Cirugía de Urgencias, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España