Colecistectomía Transvaginal Híbrida y por Incisión Umbilical Única Asistida con Imanes: Discusión

Abordaje Transvaginal Híbrido

La primera descripción de la colecistectomía por vía transvaginal en humanos se practicó en el 2007 (7), con buenos resultados. Desde entonces, se han publicado varios reportes de colecistectomías, nefrectomías, apendicectomías y otros procedimientos, por vía transvaginal híbrida con resultados satisfactorios (8-15).

Otras vías de acceso, como la transgástrica y transcolónica, están en desarrollo y se están llevando acabo estudios clínicos, pero aún no hay suficientesestudios en seres humanos que demuestren su aplicabilidad en forma segura (2).

El acceso transvaginal fue popularizado por losginecólogos a comienzos de 1900, para la histerectomía, la ligadura de trompas y la colposcopia, con muy baja incidencia de complicaciones (16). Konrad Langenbeck practicó la primera histerectomía vaginal en 1813 (16). En 1949, Bueno describió la primera apendicetomía transvaginal incidental durante una histerectomía (16). La extracción transvaginal de la vesícula biliar, el colon, el bazo y los riñones, también se ha descrito previamente (8-15). Tsin et al. describieron la colecistectomía transvaginal y otras operaciones con un trocar vaginal e instrumentos corrientes de laparoscopia utilizados a través del abdomen; él denominó esta técnica como “culdolaparoscopia” (17).

Hasta el momento, la falta de desarrollo de la tecnología adecuada para la realización de NOTES ha llevado a que las técnicas híbridas sean utilizadas con gran frecuencia por varios grupos en el mundo (8-17). Los abordajes transgástricos y transcolónicos aún no tienen un sistema seguro y reproducible de cierre de las vísceras, a pesar de que se han descrito diferentes sistemas, como clips, endograpadoras endoscópicas, suturas endoscópicas con agujas, etc. (18-20). La vía transvaginal ofrece un acceso rápido y posibilita un cierre sencillo y seguro.

La colpotomía posterior es prácticamente indolora y las complicaciones derivadas son muy poco frecuentes; se han descrito lesiones de la vejiga, hematomas pélvicos e infección urinaria (21).

Se han reportado hernias a través de la colpotomía, cuando la incisión en la vagina es grande, pero es muy poco probable que ocurran a través de una incisión del tamaño de un trocar de 10 mm y, más aún, si el cierre se hace adecuadamente (21,22).

En el seguimiento de nuestros casos, no se presentó ninguna hernia inherente al acceso transvaginal híbrido, aunque el tiempo de seguimiento fue corto para evaluar esta potencial complicación, lo cual es un factor limitante.

La exploración laparoscópica a través de la cicatriz umbilical garantiza que el acceso transvaginal sea factible y seguro. Cuando se tienen los trocares umbilical y transvaginal en posición, la disección del conducto cístico, la arteria cística y la vesícula se realizan siguiendo los mismos estándares de una colecistectomía laparoscópica tradicional. Con la técnica transvaginal hibrida, en nuestra opinión, es mucho más fácil la manipulación del instrumental convencional de laparoscopia que en la técnica de incisión umbilical única, ya que no se requierealterar tanto los movimientos de las manos y no hay interferencia entre los instrumentos quirúrgicos. Para un cirujano con experiencia en laparoscopia, la técnica híbrida transvaginal es relativamente sencilla de aprender y de reproducir.

En la serie de casos operados por vía transvaginal, se puede apreciar que es igual de segura que una cirugía laparoscópica convencional (23-25). En el seguimiento que hemos hecho en los meses posteriores, ningún pacienteha manifestado problemas relacionados con la colpotomía. En nuestra serie con abordaje transvaginal híbrido, los tiempos de hospitalización no fueron mayores ni menores que los que hemos tenido históricamente con la vía clásica. En cuanto a los costos, son ligeramente menores los del abordaje transvaginal híbrido, conrespecto a la vía tradicional, porque se utiliza un trocar menos. Inicialmente en nuestra experiencia, los tiempos quirúrgicos fueron mayores con el abordaje transvaginal híbrido; en los últimos cinco pacientes el tiempo quirúrgico fue muy similar al de la vía tradicional.

El beneficio estético y de menos dolor del abordaje transvaginal híbrido es notable (23-25). En una encuesta reciente realizada en mujeres sobre su opinión sobre el abordaje transvaginal, sólo 49% lo preferiría por beneficio estético, mientras que la reducción del dolor fue la causa de elección en la mayoría (26).

La colecistectomía transvaginal hibrida se está convirtiendo en la aplicación clínica más factible y segura en el campo de la cirugía por orificios naturales. Ya existe un buen número de publicaciones sobre el tema (7-25). Los abordajes híbridos suponen un puente necesario entre la laparoscopia y NOTES que, de momento, es necesario atravesar, si queremos llegar a realizar procedimientos transendoscópicos puros (27).

Las potenciales desventajas de la técnica transvaginal híbrida son la necesidad de usar la sonda vesical, el riesgo de infección y morbilidad de la colpotomía. Esta técnica está restringida solamente a mujeres, pero se estima que alrededor de 85% de las colecistectomías se realizan en mujeres (16). El riesgo de infertilidad por esta técnica es desconocido. Sin embargo, los estudios en medicina de la reproducción conllevan a deducir que es ínfimo; es más, algunas veces el acceso transvaginal se usa en el manejo de la infertilidad resistente al tratamiento (28,29).

En años recientes, la histerectomía por vía vaginal se ha convertido en la vía de elección en enfermedad benigna, por tener mejores resultados que la vía abdominal y la laparoscópica (30). Este beneficio, demostrado por los ginecólogos, debe extenderse al acceso transvaginal híbrido y ser asimilado por los cirujanos generales.

Opinamos que el acceso transvaginal híbrido es un abordaje tan seguro como la técnica laparoscópica tradicional, reproducible por cualquier cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica. Inicialmente, requiere el concurso de un ginecólogo para el cierre seguro de la colpotomía y después puede ser hecho por el cirujano general. La vía transvaginal híbrida tiene la gran ventaja que permite al cirujano realizar el movimiento de triangulación, tan necesario en cirugía laparoscópica. Asimismo, permite el uso de los instrumentos de la colecistectomía laparoscópica tradicional, lo que implica que no aumenta los costos. Es necesario adelantar estudios de minimización de costos, análisis de costos directos e indirectos, etc., para determinar su costo-efectividad con respecto a la técnica clásica. El acceso transvaginal híbrido mantiene la mayoría de las ventajas propuestas por la cirugía NOTES. Se requieren estudios con series de casos más grandes y de mayor seguimiento, para determinar la seguridad y eficacia del abordaje transvaginal híbrido.

Abordaje Umbilical

La cirugía por una sola incisión a través de la cicatriz umbilical es otra alternativa reciente a la laparoscopia tradicional, aplicable a ambos sexos. Como la cirugía NOTES, aún continúa en desarrollo y ha tenido mayoraceptación para su uso clínico. Tiene las ventajas teóricas de menos dolor y mejor resultado cosmético, sobre la técnica tradicional (31).

La nomenclatura para este abordaje incluye términos como NOTUS (natural orifice transumbilical surgery), OPUS (one port umbilical surgery), TUES (transumbilical endoscopic surgery), SILS (single incisión laparoscopic surgery), LESS (laparoendoscopic single-site surgery), SIMPL (single-instrument port laparoscopic surgery) y SILC (single incision laparoscopic cholecystectomy) (31).

Fue descrita por primera vez por Navarra et al., en 1997 (32). Desde entonces se han publicado otros reportes sobre distintos tipos de procedimientos con el mismo abordaje, tales como nefrectomías, colectomías, apendicectomías, manga gástrica, cirugía antirreflujo y procedimientos urológicos (32-39).

En nuestra serie, utilizamos instrumentos convencionales de laparoscopia. La técnica por incisión umbilical única conlleva una nueva forma de realizar intraoperatoriamente la disección de los elementos del triángulo de Calot y de la vesícula biliar ante la dificultad de la triangulación.

En los primeros casos tuvimos inconvenientes por el constante choque de los instrumentos; esta fase fue superada parcialmente con la adecuada posición de los trocares dentro de la incisión umbilical y el cruce de las manos. Indudablemente, para nosotros la colecistectomía por incisión umbilical única es más difícil que la técnica tradicional. El dolor del sitio operatorio en el posoperatorio inmediato es mayor con la técnica por incisión umbilical única por el hecho de tener tres trocares en una misma incisión. Esta técnica tuvo unos tiempos quirúrgicos prolongados, fenómeno explicado por la curva de aprendizaje y las dificultades técnicas.

Con la aparición de nuevas tecnología, se podrían superar las dificultades de la incisión umbilical única. Las plataformas Gelport (Applied Medical), Triport (Olympus), Unix X (Pnavel System) y SILS (Convidien), utilizan un solo trocar con varios accesos. Se han creado varios instrumentos articulados que facilitan enormemente la disección de los tejidos. Asimismo, han aparecido nuevas aplicaciones ópticas que facilitan esta técnica, como el EndoEye (Olympus). Hay varios reportes con estas nuevas tecnologías, en los cuales es claro que la dificultad y los tiempos quirúrgicos son prácticamente iguales a los de la técnica tradicional (31,34,40,47).

Con la técnica por incisión umbilical única no se penetra ningún orificio natural, lo que teóricamente seríaun ventaja sobre la NOTES, teniendo los mismos beneficios teóricos de ésta. El uso de estas nuevas tecnologías presupone un aumento en los costos con respecto a la técnica tradicional, factor que inicialmente sería limitante para su aplicación.

Uso de Imanes

Las técnicas de cirugía laparoscópica están basadas primordialmente en movimientos de tracción y contratracción que llevan a una triangulación de dos puntos. En la técnica laparoscópica tradicional, la tracción cefálica que se ejerce con una pinza sobre el fondo y la bolsa de Hartmann es indispensable para la adecuada exposición del triángulo de Calot. En la técnica por incisión umbilical única y la transvaginal híbrida, no se utiliza la pinza para tracción del fondo o de la bolsa de Hartman. Para suplantar estas pinzas, se han descrito varias formas de hacerlo, principalmente con la tracción percutánea con materiales de sutura (41).

Se hace una tracción percutánea de la vesícula con una sutura; con esta forma de tracción, se logra una fuerza perpendicular y fija de la vesícula, que no se asimila a la fuerza ejercida por la pinza Grasper en la técnica tradicional. Tampoco repite los movimientos que se logran con las pinzas, además de que tiene el riesgo teórico de aumentar la infección por fugas de bilis en el sitio de la tracción de la vesícula biliar.

Con el uso del clip imantado, se reproduce fielmente el principio de tracción y contratracción que se hace con las pinzas de laparoscopia clásica. Además, permite el cambio de posición de la vesícula en igual forma como si se estuviera utilizando un instrumento de la técnica tradicional. Por esta razón, se pueden remplazar sin inconveniente las pinzas que usualmente se colocan en el fondo y en la bolsa de Hartmann de la vesícula.

Hay varios grupos trabajando activamente en el desarrollo del uso de imanes en cirugía (42-46). Nosotros hemos desarrollado el clip imantado de acero quirúrgico con la ayuda de ingenieros biomédicos. Uno de los factores que vale la pena recalcar es su sorprendente bajo costo, que lo hace ideal para cualquier sistema de salud en el mundo.

En los 23 casos que presentamos con ambas técnicas, se utilizó la tracción con imanes. Inicialmente, tuvimos dificultad para aprender los sitios adecuados para la colocación del clip imantado en la vesícula y la adecuada exposición del triangulo de Calot, así como aprender a controlar la tracción entre los imanes, coyuntura que se resolvió fácilmente después del cuarto caso. Su uso es fácil y seguro para el paciente. No hay ningún tipo de interferencia con los equipos de las salas de cirugía. Para el uso del imán externo de 15.000 gauss, recomendamos tomar las precauciones necesarias para que su manipulación se haga con estrictas medidas de seguridad. El uso de este imán es fácil y es sorprendente la forma como, al ejercer tracción con el imán externo al clip imantado, se expone el triángulo de Calot. En la mayoría de los pacientes, la mejor exposición se logró cuando el imán de 15.000 gauss se colocó hacia la axila derecha. En otros casos, se logró colocando el imán externo a nivel del segundo espacio intercostal con la línea media clavicular.

Para la extracción de la vesícula, el imán externo se colocó a nivel periumbilical cuando la extracción se hizo por el ombligo o, a nivel suprapúbico, cuando la extracción se hizo a través de la vagina.

En los pacientes con IMC mayor de 35, teóricamente podría haber dificultad para la tracción con los imanes de los órganos intraabdominales. En nuestra serie, el mayor IMC fue de 32 y no tuvimos inconvenientes en la tracción de la vesícula. Hemos realizado apendicectomías transvaginales con imanes (sin publicar), en las cuales también han sido muy útiles para la disección y para la presentación del apéndice. El uso de los imanes está en pleno desarrollo y seguramente tendrá un gran impacto en la cirugía laparoscópica.

Conclusión

La técnica transvaginal híbrida y la de incisión umbilicalúnica para la extracción de la vesícula, son factibles, seguras y reproducibles en manos de cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica.

Inicialmente, estas técnicas son aplicables a pacientes de cirugía programada y, con la experiencia, se pueden ir aplicando en pacientes con cuadros clínicos más complejos.

Los tiempos quirúrgicos deben ser razonables y deben llegar a ser comparables con los de la técnica laparoscópica tradicional. Ambas parecen brindar la misma seguridad que la técnica tradicional. La ventaja estética es patente.

Se requieren más estudios clínicos que determinen la curva de aprendizaje y sus contraindicaciones. La adopción de estas técnicas debe ser cuidadosamente implementada. Se requieren estudios prospectivos para determinar el impacto sobre el dolor posoperatorio, el tiempo de recuperación, las infecciones y la satisfacción del paciente, y así, identificar las ventajas teóricas sobre la colecistectomía laparoscópica tradicional.

El uso de imanes abre un campo de desarrollo muy grande, aplicable a cualquier técnica de cirugía laparoscópica.

Magnet Assisted Transvaginal Hybrid Approach Cholecystectomy and Magnet Assisted Single Umbilical Incision Cholecystectomy

Abstract

Introduction. Report of our initial experience with hybrid transvaginal cholecystectomy and with single incision transumbilical cholecystectomy in patients with the diagnosis of uncomplicated cholelithiasis using anchor magnetic device in both types of approach.

Patients and methods. Prospective clinical case series. Patients were divided into two groups: Single Incision Transumbilical Laparoscopic Cholecystectomy (SILC) and Hybrid Transvaginal Cholecystectomy. An anchor magnetic device for intraoperative manipulation of the gallbladder was used in both groups. Operating time, length of hospital stay, complications, and postoperative course are reported.

Results. A total of 23 patients were included, 10 by the hybrid transvaginal approach and 13 by the single incision umbilical approach. A magnetic retraction system was used for retraction, dissection and extraction of the gallbladder. Operating time was longer for the umbilical approach. There were no major complications.

None of the patients registered abdominal or gynecological complaints, including discomfort at sexual intercourse.

Coclusion. Both approaches are safe and comparable to the traditional technique at centers where laparoscopy is performed regularly. Although the umbilical approach registered shorter operating time, both types of procedure recorded acceptable operating times. The use of the magnetic device allows excellent exposure of Calot´s triangle and facilitates traction and retraction during the procedure. The good cosmetic result is evident for both approaches. Further prospective trials should be done in order to determine the clinical applicability of these two types of cholecystectomy.

Key words: cholecystectomy; laparoscopic; vagina; video-assisted surgery; NOTES; SILC.

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Correspondencia:

CAMILO ORTIZ, MD
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