Colecistectomía Transvaginal Híbrida y por Incisión Umbilical Única Asistida con Imanes

serie de casos

CAMILO ORTIZ, MD1, NÉSTOR MUÑOZ, MD2, HENRY FLÓREZ, MD2, SILVIO SAAVEDRA, MD2

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica; vagina; cirugía asistida por vídeo; NOTES ; SILC.

Resumen

Introducción. Describimos nuestra experiencia inicial en pacientes con diagnóstico de colelitiasis a quienes se les practicó colecistectomía por vía híbrida transvaginal y, en otro grupo, por incisión umbilical única. En ambos grupos se utilizaron imanes durante la disección y extracción de la vesícula biliar.

Pacientes y métodos. Se presenta una serie clínica de casos intervenidos por colelitiasis, divididos en dos grupos. Uno se intervino por abordaje a través de una incisión umbilical única (single incisión laparoscopic cholecystectomy) y, otro, por vía transvaginal híbrida, en ambos casos con la ayuda de imanes. Se reportan la duración de las cirugías, el tiempo de hospitalización, las complicaciones y el seguimiento posoperatorio durante tres meses.

Resultados. Se operaron 23 pacientes, 10 por vía transvaginal híbrida y 13 por incisión umbilical única. No hubo conversiones a colecistectomía laparoscópica de cuatro puertos o abierta. Para la disección y extracción de la vesícula, se utilizaron un clip imantado de 2.500 gauss y un imán externo de 15.000 gauss. Fue mayor la duración de la cirugía en el grupo de abordaje por incisión umbilical única. No hubo complicaciones posoperatorias mayores. No se presentaron complicaciones abdominales ni ginecológicas asociadas al acceso transvaginal, durante el seguimiento posoperatorio.

Conclusión. En la colecistectomía por laparoscopia, tanto el abordaje transvaginal híbrido como por incisión umbilical única fueron tan seguros, eficaces y reproducibles como la técnica tradicional, en manos de cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica. En el grupo de abordaje transvaginal híbrido, el tiempo quirúrgico fue menor que en el grupo de incisión umbilical única, pero ambas técnicas tienen tiempos quirúrgicos aceptables. Es más fácil adaptar la técnica transvaginal híbrida, por lo menos, inicialmente pues no requiere instrumental especial. El uso de imanes brinda una excelente exposición del triángulo de Calot y brinda la posibilidad de realizar tracción y contratracción durante la cirugía. El efecto estético en ambas técnicas es patente. Se requieren estudios prospectivos y de distribución aleatoria para determinar la aplicabilidad clínica de ambos accesos, en forma universal.

Introducción

El primer reporte de cirugía endoscópica realizada a través de orificios naturales (natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) fue hecho por Kalloo et al., en el 2004 (1). A partir de ese momento, se ha incrementado notablemente el interés por esta novedosa técnica.

La cirugía NOTES continúa en pleno desarrollo y actualmente se está iniciando el desarrollo de estudios para determinar su aplicabilidad clínica (2). Mientras se determina la seguridad de esta técnica, pasará un buen lapso de tiempo (3); entre tanto, la técnica por incisión umbilical única y la híbrida transvaginal han ganado terreno como accesos menos invasivos y con mejores resultado estéticos que la cirugía laparoscópica tradicional (4-6).

Se presentan los resultados de la aplicación de estas dos técnicas, transvaginal híbrida y por incisión umbilical única, en dos grupos diferentes de pacientes a quienes se les practicó colecistectomía laparoscópica, en ambos con la ayuda de imanes para la manipulación de la vesícula biliar durante el acto operatorio.

Materiales y Métodos

Se presenta una serie de casos de 23 pacientes, de ambos sexos, operados de forma electiva por colelitiasis no complicada. En 13 pacientes se practicó la colecistectomía laparoscópica por incisión umbilical única asistida con imanes y, a los otros 10 pacientes, se les practicó la técnica transvaginal hibrida, asistida con imanes.

Todas las intervenciones fueron hechas por el mismo cirujano, quien cuenta con una amplia experiencia en cirugía laparoscópica, recibió entrenamiento previo en NOTES y practica la endoscopia gastrointestinal. Los ayudantes, en todos los casos, fueron especialistas en cirugía general, con amplia experiencia en cirugía laparoscópica.

Los procedimientos quirúrgicos se realizaron entrejulio y octubre de 2009 y el seguimiento se hizo hasta el 28 de febrero de 2010. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico confirmado de colelitiasis, baja sospecha de coledocolitiasis e índice de masa de corporal (IMC) no mayor de 35. Específicamente para el grupo de la técnica transvaginal híbrida, se excluyeron las mujeres que presentaban antecedentes de endometriosis, sin vida sexual activa, que tuvieran la menstruación en el momento del acto operatorio, con antecedentes de trauma vaginal, embarazo ectópico o enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía abdominal abierta previa o embarazadas en el momento de la intervención.

Todos los pacientes se operaron bajo anestesia general, y recibieron antibiótico preoperatorio y profilaxis antiemética.

En la técnica por incisión umbilical única, se colocaron los pacientes en decúbito supino y la mesa quirúrgica en posición de Trendelemburg invertida. Se hizo una incisión transumbilical transversal; previa exposición completa de la cicatriz umbilical, se produjo neumoperitoneo con técnica cerrada y se usaron dos trocares de 5 mm y uno de 10 mm de bajo perfil, los cuales se colocaron por sitios diferentes de punción, a través de la misma incisión transumbilical.

Para la disección de la vesícula, se utilizó instrumental convencional. Para su tracción, se introdujo a través de uno de los trocares un clip de acero quirúrgico imantado de 2.000 a 2.500 gauss, el cual se colocó, en la mayoría de los casos, en el fondo de la vesícula y se manipuló percutáneamente por vía externa con un imán de neodimio de 15.000 gauss, para exponer el triángulo de Calot.

La disección y sección del conducto cístico y la arteria cística, se hicieron según las técnicas convencionales de cirugía laparoscópica tradicional. La disección del lecho hepático de la vesícula se hizo con bisturí ultrasónico. La pieza quirúrgica se extrajo, previo retiro del clip imantado, a través de la incisión umbilical.

En la técnica transvaginal híbrida, previa desinfección de la vagina y con colocación de sonda vesical, se colocaron las pacientes en posición ginecológica en Trendelemburg invertido, se colocaron dos trocares de 5 mm a través de una misma incisión transumbilical y, uno de 10 mm, a través del fondo de saco posterior de la vagina.

Para el acceso transvaginal, se seleccionó el lugar de punción mediante tacto vaginal y, bajo visión directa, se introdujo el trocar vaginal a la cavidad abdominal a través de la mitad del fondo de saco de Douglas (figura 1).

Por el trocar transvaginal se introdujo el lente operatorio y, por uno de los umbilicales, el clip de acero quirúrgico imantado de 2.000 o 2.500 gauss, el cual se colocó en el fondo de la vesícula (figura 2). Con un imán extraabdominal de neodimio, de 15.000 gauss, se realizó la tracción y la contratracción del clip imantado para la exposición del triángulo de Calot. Se disecaron y cortaron la arteria cística y el conducto cístico, de la misma manera que se hace en la laparoscopia tradicional.

Para la disección del lecho hepático, se usó un bisturí ultrasónico; la extracción de la vesícula se hizo en bolsa de espécimen. Después de revisar la hemostasia, se retiraron los trocares y, bajo visión directa, se suturó el sitio de punción del trocar transvaginal con material absorbible 2-0.

Los clips, los trocares y las diferentes pinzas y disectores que se usaron, tanto en la técnica por incisión umbilical única como en la transvaginal híbrida, fueronlos mismos que se utilizan en la cirugía laparoscópica tradicional.

Para la manipulación externa del clip imantado, se utilizo un imán de neodimio de 15.000 gauss (figura 3).

Todos los pacientes tuvieron el mismo manejo postoperatorio usual que se usa con la laparoscopia tradicional, respecto al manejo del dolor, dieta y criterios para ser dados de alta. Se hizo seguimiento por consulta externa hasta el 15 de febrero de 2010.

Resultados

La colecistectomía se practicó con éxito en los todos los 23 pacientes. Para el grupo de abordaje transvaginal híbrido, la edad promedio fue de 29,6 años (rango, 18 a 52 años) y, para el grupo por incisión umbilical única, de 42,7 años (rango, 24 a 72 años).

La estancia media para los pacientes intervenidospor vía transvaginal híbrida fue de 0,75 días (rango, 0 a 2 días) y, por incisión umbilical única, de 1,2 días (rango, 0 a 3 días).

En el grupo de incisión umbilical única, se operaron 4 hombres y 9 mujeres, y en el de abordaje transvaginal híbrido, 10 mujeres. El IMC en el grupo de abordaje transvaginal híbrido fue de 24 (rango, 20 a 32) y, en el de incisión umbilical única, fue de 27 (rango, 22 a 30).

La duración del acto quirúrgico para el grupo de incisión umbilical única fue de 88 minutos (rango, 55 a 162 minutos) y, para el grupo de abordaje transvaginal híbrido, fue de 78 minutos (rango, 54 a 145 minutos).

Ningún paciente necesitó conversión a cirugía laparoscópica tradicional de cuatro trocares o cirugía abierta. En dos pacientes, uno de cada grupo, se realizó colangiografía intraoperatoria, que fue normal. Para la técnica transvaginal híbrida, inicialmente fuimos asistidos por un especialista en ginecología para el cierre de la vagina; posteriormente, el mismo cirujano general realizó la sutura de la colpotomía.

Una paciente del grupo de incisión umbilical única, no toleró bien la vía oral y solamente hasta el tercer día se le pudo dar de alta; no hubo una causa clara. En una paciente del grupo de abordaje transvaginal híbrido, hubo dificultad para el manejo del dolor posoperatorio, especialmente a nivel del hombro izquierdo; permaneció dos días hospitalizada por esa causa.

En dos de los hombres operados con la técnica por incisión umbilical única se requirió agregar un trocar en el epigastrio para realizar la disección del conducto y la arteria cística, debido a un serio proceso inflamatorio y adherencias perivesiculares. En un caso de abordaje transvaginal híbrido, hubo necesidad de ligar el cístico con nudo intracorpóreo de seda 2-0, por dificultad técnica con la pinza de clips. En el grupo de abordaje transvaginal híbrido, hubo un caso de sangrado intraoperatorio deaproximadamente 200 ml, por desgarro parcial de la arteria cística durante la disección. Se logró controlar el sangrado durante la cirugía, sin necesidad de agregar más trocares, y la paciente evolucionó sin complicaciones.

Un paciente del grupo de abordaje transvaginal híbrido presentó un seroma en la herida umbilical, que se diagnosticó al quinto día. Se mantuvo bajo observación en forma ambulatoria y evolucionó satisfactoriamente.

Una paciente operada por vía transvaginal híbrida, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, reingresó a las 24 horas posoperatorias por dolor abdominal y vómito. Se hizo el estudio del caso, se descartaron alteraciones intrabadominales relacionadas con el acto operatorio y se diagnosticó descompensación de ladiabetes. Requirió manejo médico y se dió de alta 48 horas después de su reingreso.

En los pacientes intervenidos por incisión umbilical única, no hubo complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias.

Fue mucho más fácil la disección y el movimiento de las pinzas con la técnica transvaginal híbrida que con la de incisión umbilical única, debido a que la primera no tiene el problema del constante choque de los instrumentos y la posibilidad de triangulación es muy similar a la de la técnica tradicional.

No hubo complicaciones posoperatorias relacionadas con el acceso transvaginal, durante el tiempo de seguimiento por consulta externa. Las pacientes reanudaron la actividad sexual a libre albedrío al mes de operadas, por recomendación nuestra, y ninguna reportó alteraciones relacionadas.

Se utilizaron dos tipos de clips imantados de 2.000 y 2.500 gauss. La mejor exposición del triángulo de Calot se logró colocando el imán externo de 15.000 gauss hacia la axila derecha. El clip imantado se retiró en todos los casos antes de la extracción de la vesícula a través del trocar umbilical. No hubo complicaciones relacionadas con el uso de los imanes.

1 Cirujano general, Hospital El Tunal, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia; Clínica Universitaria Teletón, Chía, Colombia; profesor clínico, Universidad de la Sabana, Chía, Colombia.
2 Cirujano general, Hospital El Tunal, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia; profesor clínico, Universidad de la Sabana, Chía, Colombia.