¿Manual o Mecánica?, ¿en un Plano o en Dos Planos?
ÁLVARO E. SANABRIA, MD, NEIL VALENTÍN VEGA, MD, LUIS C. DOMÍNGUEZ, MD, CAMILO OSORIO, MD
Palabras clave: intestino grueso; intestino delgado; anastomosis; anastomosis quirúrgica; técnicas de sutura.
“Je le pansai, Dieu le guérit”.
Ambroise Paré (1510-1590)
Resumen
Introducción. En la actualidad se recomiendan de manera indiferente varios métodos de anastomosis gastrointestinal. Sin embargo, no existe información clara y relevante al medio colombiano que establezca sus indicaciones precisas. Se hizo una revisión del tema para determinar la efectividad de la sutura intestinal en uno o dos planos y las indicaciones precisas de la sutura mecánica.
Materiales y métodos. Se realizó una búsqueda de la literatura para identificar artículos que compararan sutura en un plano contra sutura en dos planos y sutura manual versus mecánica en cirugía gastrointestinal. Los artículos se revisaron según los criterios de apreciación crítica de la literatura de JAMA. Se extrajeron los datos de la efectividad de los estudios y se analizaron sus alcances.
Resultados. Se identificaron tres revisiones sistemáticas y dos ensayos clínicos. Para cirugía de emergencia en enfermedad traumática y no traumática no hay información acerca del tipo de sutura. En anastomosis íleon-colon la frecuencia de dehiscencia de anastomosis fue menor para sutura mecánica. (OR=0,34; IC95% 0,14-0,82). En anastomosis colon-colon no hubo diferencias entre los tipos de sutura. Respecto a la sutura en uno o dos planos, no hay información de adecuada calidad metodológica.
Conclusión. La realización de una sutura en un planoo en dos planos no ofrece diferencia alguna con respecto a los desenlaces clínicos relevantes. El uso de la sutura mecánica está indicado de forma obligatoria en los casos de anastomosis íleon-colon. Para las anastomosis colorrectales es probable que la sutura mecánica ofrezca adecuados resultados y su uso es recomendable. Para las anastomosis enteroentéricas y colon-colon intraperitoneales, el uso de las suturas mecánicas no ofrece ventajas en términos de dehiscencia de la anastomosis.
Introducción
Los procedimientos quirúrgicos en el tubo digestivo son los que se realizan con mayor frecuencia en la actividad de los cirujanos generales. Aproximadamente, 40% detodas las cirugías involucra los órganos intraabdominales y, de éstas, al menos 30% comprende la práctica de una anastomosis intestinal (1).
Durante muchos años se ha discutido la forma de realizar estas anastomosis intestinales, y existen amplias variaciones geográficas e institucionales al respecto. Los cirujanos que efectúan la anastomosis en un plano justifican su uso por un tiempo quirúrgico mucho más rápido y con menores costos (2;3). Los partidarios de la anastomosis en dos planos, basan su elección en una supuesta “mayor seguridad”, representada en un menor número de fugas de la anastomosis (4). Por otro lado, quienes defienden el uso rutinario de la anastomosis con sutura mecánica (5), justifican su uso por la rapidez y uniformidad de la técnica quirúrgica, mientras que los defensores de la anastomosis manual (6), argumentan un menor costo con resultados clínicos similares.
Esta diversidad de conductas se fundamenta en el concepto de las “escuelas quirúrgicas”, en las que los procedimientos se practican según las costumbres de cada institución o universidad –con una alta prevalencia de la “tradición oral” como herramienta metodológica–, y no en la efectividad demostrada de los mismos.
En la época de la medicina basada en la evidencia, y debido a la creciente limitación de los recursos en salud, el ejercicio médico está obligado a demostrar su efectividad y costo-efectividad que, para este caso en particular, bajo esta metodología, se trata de lograr, en lo posible, evaluar los conocimientos actuales y la forma de resolver un interrogante clínico de frecuente debate académico.
Planteamiento del Problema
Para que una anastomosis intestinal sea exitosa debenexistir tres condiciones básicas: ausencia de tensión, adecuado flujo sanguíneo y una anastomosis invertida (capa mucosa)(7).
Algunos de los factores que influyen en el resultado de la anastomosis intestinal son inherentes al paciente, como el estado nutricional, la enfermedad de base y la edad, o bien dependen de la técnica quirúrgica, como la tensión de la anastomosis, el tipo de anastomosis y la técnica utilizada. Si se considera que los factores dependientes del paciente son en gran parte inmodificables, la técnica quirúrgica es un aspectoen el cual los cirujanos pueden originar un mayor impacto para disminuir la incidencia de las complicaciones derivadas de una falla de la anastomosis.
La incidencia de filtración de la anastomosis varía entre 2% y 5% en las diferentes series (8), y es variable en pacientes con trauma, cáncer o enfermedad benigna, así como en cirugías de colon, en las que esta cifra puede alcanzar hasta 30% (9), lo cual condiciona una alta morbilidad y mortalidad para los pacientes, además de los obvios sobrecostos para el sistema de salud.
La lógica biológica sugiere que una anastomosis hecha de manera estándar, es decir, con la misma distancia entre punto y punto, con la misma distancia de inserción de la sutura al borde del intestino y ejecutada con la misma fuerza en todos los puntos, debería tener mejores resultados que una que no cumpla con estos criterios. Lo mismo podría pensarse de una anastomosis que cierre separadamente la mucosa y la seromuscular, en dos planos diferentes, y que produzca un mayor hermetismo de la anastomosis. Sin embargo, la simple lógica no es suficiente para contestar cuál es el mejor tipo de anastomosis.
Dado que existe una incidencia moderada de filtraciones de la anastomosis, y que las técnicas disponibles tienen costos diferenciales, es necesario conocer cuál es la mejor técnica para realizar anastomosis intestinales.
La evidencia derivada de la mayoría de los estudios clínicos es insuficiente para determinar cuál es la técnica ideal de una anastomosis, debido a tamaños de muestra insuficientes que disminuyen el poder del estudio y limitan las conclusiones. Los metanálisis surgen como una herramienta valiosa para responder preguntas sobre intervenciones en las que se requiere un número importante de pacientes para poder derivar conclusiones válidas.
El objetivo del presente estudio fue responder la pregunta, ¿cuál es la técnica ideal para la realización de una anastomosis intestinal?
Materiales y Métodos
Este diseño de estudio se basa en la metodología “The best BETs (Best Evidence Topics)”, desarrollada por el Manchester Royal Infirmary Emergency Department del Reino Unido (10).
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos Medline, utilizando los términos “anastomosis”, “bowel”, “systematic review” y “metaanalysis”. Se escogieron únicamente ensayos clínicos de asignación aleatoria en idioma inglés, que compararan la anastomosis con sutura manual con la mecánica y que compararan la anastomosis en un plano con la de dos planos en pacientes adultos. No se incluyeron anastomosis realizadas por laparoscopia.
Dado que existen diferentes situaciones clínicas para el análisis de las anastomosis, se dividió la búsqueda así:
1. cirugía electiva Vs. urgente, y
2. anastomosis entero-entérica, íleon-colon y coloncolon.
Cada artículo inicialmente seleccionado se examinó para identificar otros que no se hubieran identificado en la búsqueda primaria. En los casos en que existía una revisión sistemática que incluía los estudios primarios, sólo se analizó la primera.
Cada artículo se evaluó utilizando los criterios de evaluación crítica de la literatura de JAMA(11-13). Se presentan los resultados de la evaluación crítica y se discuten las debilidades y fortalezas de los estudios. Finalmente, se sacó una conclusión y se hizo una recomendación para aplicarla en la práctica clínica.
Grupo de Investigación en Patología Quirúrgica, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía Colombia.
