Diverticulosis del Yeyuno, Complicaciones y Manejo

Reporte de Caso y Revisión de la Literatura

NÉSTOR FABIÁN PEDRAZA, MD1, ALBERTO ROA, MD2

Palabras clave: yeyuno; divertículo; diverticulitis; hemorragia; perforación intestinal; obstrucción intestinal.

Resumen

Se presenta el caso clínico de un paciente que cursó con una complicación secundaria a la presencia de múltiples divertículos de yeyuno, a la cual se le dio manejo quirúrgico, con un resultado satisfactorio.

Los divertículos de yeyuno constituyen una alteración poco frecuente que se presenta, principalmente, en mayores de edad y, normalmente, no se sospecha entre los diagnósticos diferenciales del dolor abdominal, lo cual hace que se retarde el manejo adecuado. Este último es tan variado como las presentaciones clínicas de la enfermedad.

Se hizo una revisión de la literatura con énfasis en la presentación, las complicaciones y las diferentes opciones de tratamiento, tanto para los pacientes que presentan sintomatología crónica como en los casos que se presentan de forma aguda. Se listan las herramientas que nos permitan tener un diagnóstico más certero para así ofrecer mejores oportunidades de manejo a nuestros pacientes.

Introducción

Los divertículos de yeyuno tienen un amplio espectro de presentación, tanto en la forma crónica como en la aguda, con una gran variedad de síntomas inespecíficos que, en conjunto, nos pueden llevar a pensar en la presencia de esta enfermedad en los pacientes que consultan por dolor abdominal.

Es de destacar que en muchas ocasiones se diagnostican durante la cirugía, dadas la falta de sospecha clínica y, en ocasiones, la falta de métodos diagnósticos certeros. Se presenta el caso de un paciente que se lleva a cirugía por una de las posibles complicaciones de este tipo de alteración.

Reporte del caso

Paciente de 74 años de sexo masculino que ingresó al Hospital Occidente de Kennedy por un cuadro clínico de 16 horas de dolor abdominal tipo cólico, de predominio en epigastrio, de intensidad moderada, asociado a emesis en dos oportunidades, ausencia de deposiciones y flatos.

El paciente tenía como antecedente una laparotomía por trauma abdominal cerrado 25 años antes y, 20 años después, se le practicó una eventrorrafia con malla; además, refirió dos episodios de obstrucción intestinal que se manejaron médicamente.

Al ingreso el paciente se encontró taquicárdico, deshidratado, con distensión abdominal, sin signos de irritación abdominal pero con dolor generalizado a la palpación; una radiografía de abdomen fue indicativa de obstrucción intestinal.

Se inició hidratación y manejo médico para una obstrucción intestinal. Sin embargo, el paciente presentó un incremento del dolor abdominal y empeoró su condición clínica en general, por lo cual, a las 12 horas de iniciado el manejo médico, se decidió llevarlo a cirugía.

Se practicó laparotomía exploratoria en la que se encontraron múltiples divertículos de yeyuno en el borde mesentérico, a partir de 30 cm del ligamento de Treitz, hasta los 120 cm (figura 1), asociados a una peritonitis generalizada y un síndrome importante por adherencias; con lo anterior, se decidió resecar el segmento comprometido y, por el estado clínico del paciente, realizar un control de daños.

A las 48 horas se llevó nuevamente a cirugía, se hizo una anastomosis término-terminal y lavado de la cavidad; 48 horas después se practicó un nuevo lavado de la cavidad y se encontró viable la anastomosis, sin presencia de infección, por lo cual se decidió cerrar la cavidad. El paciente evolucionó satisfactoriamente y se dio de alta a los 10 días del ingreso.

El reporte de patología describió: segmento de intestino delgado de 90 cm con numerosas estructuras en forma de bolsa en la pared; la mayor medía 7 cm de diámetro con membranas fibrino-purulentas y áreas congestivas con una solución de continuidad de 1 cm de diámetro.

Discusión

La diverticulosis de yeyuno es una enfermedad relativamente rara que puede presentarse tanto de forma crónica como aguda, lo cual hace difícil el adecuado diagnóstico.

Los primeros reportes de divertículos de yeyuno fueron hechos por Sommervit en 1794, Voigtel en 1804 y Sir Astley Cooper en 1807; los primeros en reportar las complicaciones derivadas de esta enfermedad fueron Virchow en 1853 y Osler en 1881.

Gordinier y Sanpson, en 1906, describieron el primer paciente que se sometió a cirugía por diverticulosis de yeyuno. En 1920, se reportaron los primeros cinco casos diagnosticados por radiología y, un año después, Hunt y Cook resecaron exitosamente un divertículo de yeyuno (1-).

En general, se encuentra descrita una prevalencia de 0,06% a 4,5% en las autopsias, y de 0,5% a 2,3% en los estudios radiológicos contrastados (2,3). Principalmente, se presenta en pacientes en la sexta a la séptima décadas de la vida, aunque hay reportes en pacientes de 20 años de edad (1,7). Se estima que, alrededor de la octava década de la vida, hasta dos tercios de la población puede desarrollar diverticulosis, ya sea del intestino delgado o del grueso (8).

No se ha establecido una preponderancia de sexo (1), aunque algunos estudios reportan una mayor prevalencia en el sexo masculino (2,9,). Normalmente, la diverticulosis de yeyuno tiende a ser múltiple y en mayor número que en el íleon; se encuentra asociada a diverticulosis de otros sitios del tubo digestivo, de la siguiente manera: esófago, 2,3%; duodeno, 30%, y colon hasta 61% (2,4,7,9,10).

La etiología no es clara aunque existen múltiples teorías, entre las cuales que la formación de los divertículos puede estar dada por disfunción o discinesia del músculo liso del yeyuno, que desencadenan una alteración en la contracción (1).

En su estudio con manometrías de yeyuno, Kongara reporta que, en el periodo posterior a la ingestión de alimentos, existen unas contracciones de mayor amplitud y duración que las normales; este trastorno se puede presentar de forma simultánea, lo cual lleva a aumento de la presión en la luz del intestino y a la predisposición a la formación de los divertículos (11).

Entre los hallazgos patológicos descritos por Krishnamurthy, se encuentran diferentes tipos de lesión como fibrosis de la capa muscular longitudinal y circular del yeyuno con plexo mioentérico normal, cambios indicativos de miopatía visceral y degeneración de las neuronas y axones del plexo mioentérico. Lo anterior sustenta la teoría de que la diverticulosis es el resultado de una disfunción motora del intestino delgado (3,4,9,11-14). Este tipo de divertículos se ha encontrado en pacientes con causas establecidas de alteración de la motilidad intestinal, como la esclerodermia y miopatías o neuropatías viscerales familiares (11).

Los divertículos de yeyuno pueden ser congénitos o adquiridos. Los congénitos comprometen las tres capas de la pared intestinal, y los adquiridos sólo están compuestos por la mucosa y la submucosa que, al aumentar la presión dentro de la luz, protruyen especialmente en el sitio de inserción de los vasos nutricios del yeyuno. En esta localización hay mayor cantidad de vasos, los cuales tienen un mayor diámetro y una disposición más recta al entrar en la pared intestinal, lo cual hace que presenten una prevalencia superior al resto de los segmentos intestinales (3,5,7,12,).

Los pacientes se pueden dividir en sintomáticos y asintomáticos. Los primeros, a su vez, los podemos clasificar en los que presentan síntomas agudos o crónicos. Entre los pacientes sintomáticos, que corresponden a 10% a 19%, encontramos que se pueden presentar con complicaciones como sangrado gastrointestinal, diverticulitis con perforación o sin ella, intususcepción, vólvulos, obstrucción, fístula, sepsis, abscesos hepáticos, neumoperitoneo espontáneo, esteatorrea o anemia megaloblástica como resultado de la deficiencia de vitamina B12 secundaria a la proliferación bacteriana.

Es importante destacar que, entre los asintomáticos, se puede encontrar neumoperitoneo, sin que tenga indicación de cirugía (1,3,8,9,13,15). Los diagnósticos diferenciales que debemos tener en cuenta son varias condiciones inflamatorias de la cavidad abdominal, como la úlcera péptica perforada, la apendicitis aguda, la colecistitis aguda y la diverticulitis del colon (7,12).

Los pacientes con síntomas crónicos constituyen hasta el 60% y presentan síntomas inespecíficos, como náuseas y vómito ocasional, distensión abdominal, dolor abdominal, pérdida de peso, malabsorción, pseudobstrucción y diarrea alternante, los cuales pueden llevar a diagnósticos y tratamientos errados, como colon irritable, colelitiasis o enfermedad péptica (1,13). Hasta 30% de los pacientes se presentan con los síntomas descritos por Edwards, como dolor epigástrico, malestar abdominal y flatulencia una hora después de la ingestión de alimentos (16).

Diagnóstico

En muchas ocasiones, éste es un hallazgo incidental en estudios imaginológicos, así como en cirugía o autopsias. En cuanto a las imágenes diagnósticas, en la radiografía simple de abdomen podemos encontrar distensión de un asa yeyunal, con niveles hidroaéreos en su interior (13). Además, podemos utilizar el estudio de vías digestivas altas o la tomografía por enteroclisis, que nos permite esclarecer diagnósticos diferenciales y es ideal en el diagnóstico en casos con síntomas crónicos (1,6,17). Cuando se presenta sangrado digestivo, se debe practicar arteriografía o gammagrafía como métodos diagnósticos (1,16,18-20).

En la tomografía axial podemos identificar los divertículos, y también, se pueden visualizar enterolitos, aire, líquido libre en la cavidad, masas inflamatorias, o abscesos en la grasa mesentérica (1,21). La inyección de medio de contraste en las colecciones abdominales, guiada por tomografía, puede revelar que están comunicadas con el intestino delgado (9).

Existen reportes de la utilización de fluoroscopia como el de Cooke, quien describió hiperperistaltismo en el sitio de ubicación del divertículo, con pobre progresión del medio de contraste distal a éste (14). Asimismo, se han utilizado las cápsulas endoscópicas como método diagnóstico en casos de dolor abdominal crónico (12). Strodel reportó el uso de la panendoscopia intraoperatoria en los pacientes con sangrado digestivo, como una opción para revisar completamente la mucosa intestinal (10).

1 Cirujano general, Hospital Occidente de Kennedy y Hospital Universitario Clínica San Rafael; docente clínico, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, D.C., Colombia
2 Cirujano general, Hospital Occidente de Kennedy y Hospital Universitario La Samaritana; instructor de cirugía, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia