Uso de la Tomografía Corporal Total en Pacientes con Trauma Grave

Artículo Original 

Uso de la tomografía corporal total en pacientes con trauma grave: ¿es efectiva y segura para definir el manejo no operatorio? 

Use of total body tomography in patients with severe trauma: is it effective and safe to define non-operative management?

Edison Angamarca1, Claudia Patricia Orlas2, Juan Pablo Herrera-Escobar2, Érika Rincón3, Mónica Guzmán-Rodríguez4, Juan José Meléndez1, Carlos Andrés Serna5, María Josefa Franco1, Natalia Padilla6, Alejandra De las Salas6, Diego Beltrán6, Luisa Ortiz6, Juliana Ordóñez1, Esteban Munévar4, Ana Milena del Valle1, Alberto F. García5, Carlos A. García7, Alfonso Holguín7, Michael W. Parra8, Carlos Alberto Ordóñez5

Resumen 

Introducción. La tomografía corporal (TC) total en la evaluación de pacientes con trauma grave, puede ser una herramienta eficaz y segura para decidir entre un tratamiento quirúrgico y uno no quirúrgico, pero aún no son claras las implicaciones diagnósticas y los riesgos asociados con esta técnica.

Métodos. Se incluyeron pacientes mayores de 15 años con trauma grave que fueron sometidos a TC total. Se evaluaron la seguridad, la efectividad y la eficiencia por medio de los parámetros de incidencia de nefropatía inducida por los medios de contraste, dosis total de radiación por paciente, proporción de casos en los que la TC total cambió el manejo, y el retraso en el diagnóstico.

Resultados. Se incluyeron 263 pacientes, 83 % sufrieron trauma cerrado y 17 % sufrieron trauma penetrante. La gravedad de la lesión fue mayor en estos últimos y, sin embargo, el trauma cerrado con inestabilidad hemodinámica se presentó con mayores grados de choque. El 65 % de los pacientes recibió tratamiento selectivo no operatorio.

Entre los subgrupos, no hubo diferencias significativas en el tiempo entre el ingreso a la sala de urgencias y la toma de la TC total (p=0,96) y, en la mayoría de los casos, el tiempo entre la práctica de la TC total y el diagnóstico de presencia o ausencia de heridas fue menor de 25 minutos. La mediana de radiación total estuvo por debajo de 20 mSv en todos los grupos. No hubo diferencias significativas en la mortalidad (p=0,17).

Conclusión. La TC total es una herramienta segura y eficiente para decidir entre un tratamiento quirúrgico y uno no quirúrgico en los casos de trauma grave, independientemente del mecanismo de la lesión o la estabilidad hemodinámica al ingreso.

Palabras clave: heridas y lesiones; diagnóstico; tomografía; seguridad; eficiencia; tratamiento conservador.

Abstract 

Introduction: Total body tomography (CT) in the evaluation of patients with severe trauma may be an effective and safe tool to decide between a surgical or non-operative management, but the diagnostic implications and risks associated with this technique are still unclear.

Methods: Patients older than 15 years with severe trauma who underwent total CT were included. Safety, effectiveness and efficiency were evaluated through the parameters of incidence of contrast-induced nephropathy, total radiation dose per patient, proportion of cases in which the total CT changed the management, and the delay in the diagnosis.

Results: 263 patients were included, 83% presented with blunt trauma and 17% with penetrating trauma. The severity of the injury was higher in the latter, however, the blunt trauma with hemodynamic instability presented with higher degrees of shock. Non-operative management was selected in 65% of patients. Among the subgroups, there was no significant difference in the time between admission to the emergency room and taking the total CT (p=0.96), and in most cases, the time between the total CT and the diagnosis of presence or absence of injury was less than 25 minutes. The median total radiation was below than 20 mSv in all groups. There were no significant difference in mortality (p=0.170. 

Conclusion: Total CT is a safe and efficient tool to decide between a surgical and a non-operative management in patients with severe trauma, regardless of the mechanism of injury or hemodynamic stability at admission.

Key words: wounds and injuries; diagnosis; tomography; safety; efficiency; conservative treatment.

Introducción 

El trauma es la principal causa de muerte en los Estados Unidos en personas menores de 45 años y la cuarta causa de muerte en todas las edades. En Colombia, es la segunda en hombres de cualquier edad y correspondió al 7 % de las defunciones registradas en el 2017.

Además de la gran carga de morbimortalidad, también es grande su impacto en el sistema de salud por los elevados costos que implican el diagnóstico, el tratamiento y la estancia hospitalaria en los centros de alta complejidad 1,2.

Durante la atención del paciente con trauma y su ingreso al servicio de urgencias, la oportunidad diagnóstica y el tratamiento precoz y efectivo, son factores determinantes y fundamentales para su supervivencia. La detección temprana de lesiones que amenazan la vida. Así como la reducción de los retrasos de la atención por el equipo de trauma, generan un impacto positivo, con disminución de las cifras de mortalidad hospitalaria 3-5.

La tomografía computarizada (TC) corporal total:

Es el método estándar recomendado para el manejo primario de los pacientes con trauma, por su gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico preciso de las lesiones. Además, existe evidencia clara sobre los beneficios de este método diagnóstico, el cual no representa aumentos significativos de los costos de atención 1,2,6,7. Se ha encontrado que, en comparación con las imágenes selectivas, con la tomografía corporal total se pueden identificar lesiones que son menos evidentes y podrían ser subdiagnosticadas con otros métodos, lo que se traduce en tratamientos más tempranos, mejores pronósticos, menor mortalidad y menor tiempo de estancia en la sala de urgencias. 1,8-10. Sin embargo, su uso se ha limitado en pacientes con inestabilidad hemodinámica porque podría retrasar las intervenciones terapéuticas, además de exponer al paciente a mayor radiación, lo que aumenta a largo plazo el riesgo de cáncer 11-14.

El objetivo de este estudio fue evaluar las implicaciones de la tomografía corporal total en la exploración de pacientes con trauma grave cerrado o penetrante, estables o inestables hemodinámicamente, como ayuda diagnóstica para decidir entre un tratamiento quirúrgico y uno  no quirúrgico.

Métodos

Previa aprobación del comité de ética institucional, se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo de cohorte, con muestreo no aleatorio por conveniencia. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años de edad que sufrieron trauma cerrado o penetrante, a quienes se les practicó tomografía corporal total en el periodo entre enero del 2017 y diciembre del 2018 en la Fundación Valle del Lili (Cali), centro de trauma de nivel I.

El protocolo institucional, elaborado de forma interdisciplinaria entre el Departamento de Radiología y el Departamento de Cirugía de Trauma y Emergencias, estableció las siguientes indicaciones para la tomografía corporal total: politraumatismo; trauma craneoencefálico moderado a grave; sospecha de lesión de órgano sólido, víscera hueca o lesión vascular; trauma pélvico, y fracturas inestables. Este protocolo se cumple en los pacientes con trauma, independientemente de su estado hemodinámico. El estudio de tomografía corporal total incluye la toma de imágenes, sin contraste, desde el vértice del cráneo hasta la altura de la vértebra C2, seguida por la de cuello, tórax y abdomen, con contraste.

Para evaluar la seguridad, la efectividad y la eficacia de este estudio de imágenes, se tuvieron en cuenta: la incidencia de nefropatía inducida por el medio de contraste, documentada y diagnosticada por el Servicio de Nefrología. La dosis total de radiación  medida en milisievert (mSv) en cada paciente, considerándose óptima aquella inferior a 20 mSv; la proporción de casos en los que la tomografía corporal total cambió el tratamiento, es decir, cuando permitió el manejo selectivo no quirúrgico en lugar del quirúrgico, y el tiempo medido en minutos invertido en hacer el diagnóstico de presencia o ausencia de heridas.

Se consideraron pacientes con inestabilidad hemodinámica:

Aquellos que presentaban una presión arterial sistólica menor de 100 mm Hg, al ingresar a la sala de urgencias.

Para compararlos, todos los pacientes a quienes se les practicó la tomografía corporal total se dividieron en tres subgrupos: grupo 1, con trauma cerrado y estabilidad hemodinámica; grupo 2, con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica, y grupo 3, con trauma penetrante, con estabilidad o inestabilidad hemodinámica. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y los registros de radiología.

Análisis estadístico 

Se hizo un análisis descriptivo para describir las características demográficas, el estado basal al ingreso, la gravedad anatómica y fisiológica, y los resultados clínicos. Se utilizaron la mediana y el rango intercuartílico (RIQ), para reportar las variables continuas con distribución no normal, y la media y la desviación estándar, para las variables continuas con distribución normal.

Las variables continuas se compararon utilizando pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis) o las pruebas paramétricas (Anova), según su distribución. Las variables categóricas se resumieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes, y se compararon con la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher, cuando las frecuencias esperadas de las celdas estuvieron por debajo de 5.

El manejo de los datos y el análisis estadístico se hicieron co el software Stata/MP™, versión 14.0 (Stata Corp, College Station, TX).

(Lea También: Tomografía Corporal Total Hipótesis)

Resultados 

En total, 263 pacientes fueron sometidos a tomografía corporal total, 168 del grupo 1, 50 del grupo 2 y 45 del grupo 3. Los pacientes con trauma penetrante fueron más jóvenes: grupo 1, 32 años (RIQ=23-51); grupo 2, 39 años (RIQ=27-51), y grupo 3, 26 años (RIQ=20-34) (p=0,001); y la mayoría (n=223; 85,4 %) eran hombres.

Los pacientes con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica presentaron mayor gravedad en el momento de ingresar al servicio de urgencias, según la presión arterial sistólica, un menor puntaje significativamente en la escala de coma de Glasgow y mayor acidosis. Se encontró: presión arterial sistólica en el grupo 1, 124 mm Hg (RIQ=113-140); en el grupo 2, 85 mm Hg (RIQ=70-93) y, en el grupo 3, 112 mm Hg (RIQ=96-138) (p<0,001); puntaje en la escala de coma de Glasgow en el grupo 1, 13 (RIQ=7-15); en el grupo 2, 10 (RIQ=3-14), y, en el grupo 3, 15 (RIQ=10-15) (p=0,0069); y acidosis según la base exceso, en el grupo 1, -5,9 mEq/L (RIQ de -8,0 a -4,0); en el grupo 2, -8,9 mEq/L (RIQ de -12,6 a -5,7), y, en el grupo 3, -6 (RIQ de -10,0 a -4,8) (p=0,002).

La gravedad anatómica según el Injury Severity Score (ISS) y la National institute of Health Stroke Scale (NISS), fue mayor en los casos de trauma penetrante, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Sin embargo, la necesidad de reanimación con cristaloides, glóbulos rojos y plasma durante las primeras 24 horas, fue mayor en los pacientes con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica (tabla 1).

Después de la evaluación con tomografía corporal total:

172 (65,4 %) pacientes recibieron tratamiento selectivo no operatorio. El principal órgano afectado fue el pulmón: 36 (33,0 %) pacientes en el grupo 1, 12 (34,3 %) en el grupo 2 y 12 (42,9 %) en el grupo 3 (p=0,62). Le siguieron el cerebro, con 42 (38,5 %) en el grupo 1, 12 (34,3 %) en el grupo 2 y 6 (21,4 %) en el grupo 3 (p=0,249); y el hígado, con 7 (6,4 %) en el grupo 1, 3 (8,6 %) en el grupo 2, y 5 (17,9 %) en el grupo 3 (p=0,17).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos, al comparar la distribución de los órganos en los que se diagnosticó alguna herida (tabla 2).

A 113 pacientes (42 %) se les tomó una radiografía simple en la sala de urgencias, antes de la tomografía corporal total. El tiempo transcurrido entre el ingreso a la sala de urgencias y la toma de la tomografía corporal total, estuvo por debajo de los 30 minutos en la mayoría de los pacientes: 28 minutos (RIQ=14-55) en el grupo 1, 29 minutos (RIQ=16-57) en el grupo 2, y 31 minutos (RIQ=13-50) en el grupo 3 (p=0,96). El tiempo transcurrido entre la toma de la tomografía corporal total y el diagnóstico de la presencia o ausencia de heridas, osciló alrededor de los 20 minutos: 22 minutos (RIQ=14-34) en el grupo 1, 21 minutos (RIQ=12-32) en el grupo 2, y 23 minutos (RIQ=14-28) en el grupo 3 (p=0,64).

La mediana de la dosis de radiación en todos los subgrupos estuvo dentro del rango considerado como óptimo:

18 mSv (RIQ=13-27) en el grupo 1, 19 mSv (RIQ=13-41) en el grupo 2, y 15 mSv (RIQ=12-23) en el grupo 3 (p=0,56). La mediana más alta de creatinina a lo largo de la hospitalización fue de 1,0 mg/dl (RIQ=0,9-1,2), con una tendencia a la elevación significativamente mayor entre los pacientes con trauma cerrado que ingresaron con inestabilidad hemodinámica: 1,0 mg/dl (RIQ=0,8-1,2) en el grupo 1, 1,2 mg/dl (RIQ=0,9-1,6) en el grupo 2, y 1,1 mg/dl (RIQ=0,9-1,2) en el grupo 3 (p=0,03). Solo se reportó un caso de nefropatía inducida por el medio de contraste (tabla 3).

En el día 2, el puntaje del Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) usada para evaluar la disfunción multiorgánica 15, fue significativamente mayor en los pacientes del grupo 2: 6 (RIQ=3-9); en el grupo 1, fue de 3 (RIQ=1-7), y, en el grupo 3, fue de 2 (RIQ=1-7) (p=0,001). Las proporciones de falla multiorgánica, estancia en cuidados intensivos, días de asistencia respiratoria mecánica y días de hospitalización, fueron similares entre los pacientes de los tres subgrupos.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad: 26 (15 %) en el grupo 1; 13 (26 %) en el grupo 2, y 6 (13 %) en el grupo 3 (p=0,17) (tabla 4).

Por último, solo en un (1,1 %) paciente de los 91 tratados quirúrgicamente, la intervención no se consideró terapéutica. De aquellos que no fueron sometidos a cirugía, 67 (25 %) requirieron una tomografía selectiva (específica para un órgano) para su seguimiento, pero ninguno necesitó finalmente  una intervención quirúrgica.

Autores

• 1 Edison Angamarca, Juan José Meléndez, María Josefa Franco, Juliana Ordóñez, Ana Milena del Valle. Fellowship de Cirugía de Trauma y Emergencias, Universidad del Valle, Cali, Colombia
• 2 Claudia Patricia Orlas, Juan Pablo Herrera-Escobar. Center for Surgery and Public Health, Department of Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School and Harvard T. H. Chan School of Public Health, Boston, MA, USA
• 3 Érika Rincón. Posgrado de Radiología, Universidad Icesi, Cali, Colombia
• 4 Mónica Guzmán-Rodríguez, Esteban Munévar. Centro de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
• 5 Carlos Andrés Serna, Alberto F. García, Carlos Alberto Ordóñez. Fundación Valle del Lili, Departamento de Cirugía de Trauma y Emergencias, Universidad del Valle, Cali, Colombia
• 6 Natalia Padilla, Alejandra De las Salas, Diego Beltrán, Luisa Ortiz. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Icesi, Cali, Colombia
• 7 Carlos A. García, Alfonso Holguín. Fundación Valle del Lili, Departamento de Radiología, Cali, Colombia
• 8 Michael W. Parra. Department of Trauma and Acute Care Surgery, Broward General Level I Trauma Center, Fort Lauderdale, FL, USA

Fecha de recibido: 30/06/2019 – Fecha aceptación: 21/08/2019 Correspondencia: Carlos Alberto Ordoñez, MD, FACS, Fundación Valle del Lili, Universidad del Valle, Carrera 98 N° 18-49. Cali, Colombia. Teléfono: (300) 631-9118 Correo electrónico: ordonezcarlosa@gmail.com Citar como: Angamarca E, Orlas CP, Herrera-Escobar JP, Rincón E, Guzmán-Rodríguez M, Meléndez JJ, et al. Uso de la tomografía corporal total en pacientes con trauma grave: ¿es efectiva y segura para definir el manejo no operatorio? Rev Colomb Cir. 2020;35:84-92. https://doi.org/10.30944/20117582.591 Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons – BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/deed.es