Reparo de la Hernia Ventral

Artículo Original 

Análisis multicéntrico del reparo de la hernia ventral en instituciones de IV nivel, 2015-2019 

Multicenter analysis of ventral hernia repair in IV level institutions, 2015-2019

Cristina Judith Padilla1, Neil Valentín Vega2, Arnold José Barrios3, Juan Pablo Ruiz4, Alejandro Lora4

Resumen 

Introducción. La cirugía de hernia ventral implica una situación de complejidad. Dadas las múltiples variables que se deben controlar para estimar los posibles factores determinantes del éxito quirúrgico y la aparición de complicaciones. Según la literatura científica mundial, la incidencia de hernia ventral se estima entre el 10 y el 15 %, y la tasa promedio de complicaciones de esta cirugía varía entre el 10 y el 37 %.

El objetivo del presente estudio fue describir la experiencia y los resultados de la cirugía de hernia ventral en dos instituciones de IV nivel, en el periodo de enero de 2015 a marzo de 2019.

Métodos. Se trata de un estudio observacional, descriptivo y de cohorte histórica, de pacientes mayores de edad sometidos a corrección de hernia ventral en las Clínicas Colsanitas en los últimos cinco años. Los datos se tomaron del registro estadístico de las instituciones en mención.

Resultados. Se incluyeron 612 pacientes en un periodo de cinco años, la mayoría de los cuales era de sexo femenino, con sobrepeso, y predominantemente, con defectos combinados mediales. La tasa general de complicaciones fue del 20 % y, el porcentaje de infección del sitio operatorio, de 9 %. Para el desarrollo de esta infección, la técnica de separación de componentes se encontró como un factor de riesgo (p=0,01; RR=2,9; IC 95% 1,32-6,5). En este estudio, no se analizó la recidiva como factor de los diferentes resultados.

Conclusiones. Existen pocos datos en la literatura nacional sobre los resultados de este tipo de procedimiento quirúrgico. Es por ello que se procuró brindar a la comunidad científica los resultados de morbimortalidad de esta muestra de pacientes intervenidos por hernia ventral en los últimos cinco años.

Palabras clave: hernia ventral; hernia incisional; reconstrucción de pared abdominal; mallas quirúrgicas; prótesis e implantes; infección de la herida quirúrgica.

Abstract 

Introduction: Ventral hernia surgery involves a complex scenario, given the multiple variables that must be controlled to estimate the possible determinants of surgical success and the appearance of complications. According to the world literature, the incidence of ventral hernia is estimated between 10% and 15%, and the average complication rate of this surgery varies between 10% and 37%.

The objective of this study was to describe the experience and outcomes in ventral hernia surgery in two institutions of IV level, in the period from January 2015 to March 2019.

Methods: This is an observational, descriptive and historical cohort study of patients undergoing correction of ventral hernia at Colsanitas Clinics in the last five years. The data were collected from the statistical record of the mentioned institutions.

Results: A total of 612 patients were included in a five-year period, most of whom were female, overweight, and predominantly with medial combined defects; the overall complication rate was 20%, and the percentage of operative site infection, 9%. From the development of this infection, the component separation was found as a risk factor (p= 0.01; RR= 2.9; CI95% 1.32-6.5). In this study, recurrence was not analyzed as an outcome factor.

Conclusions: There is little data in the national literature on the results of this type of surgical procedure, which is why we tried to provide the scientific community with the morbidity and mortality results in our population of patients operated for ventral hernia in the last five years.

Key words: hernia, ventral; incisional hernia; abdominal wall reconstruction; surgical mesh; prostheses and implants; surgical wound infection.

Introducción 

La hernia ventral se define como una protrusión anormal del contenido de la cavidad abdominal o de la grasa preperitoneal a través de un defecto o debilidad que se desarrolla usualmente después de un procedimiento quirúrgico 1.

Este padecimiento es una complicación común de la cirugía abdominal, con una incidencia que varía entre el 10 y el 15 %, y se incrementa hasta el 80 % en los pacientes que desarrollan infección de la herida 2. Se ha informado que estos defectos aparecen como resultado de una alteración molecular en la que se altera la cicatrización, principalmente, por disminución delcolágeno de tipo 1 y de tipo 3. Así como por un defecto en las metaloproteasas de matriz. Además de lo anterior, se describen ciertos factores de riesgo que se cree que pueden aumentar la probabilidad de aparición de estas hernias, como son el estado nutricional, la inmunosupresión y el tabaquismo, entre otras 3.

En cuanto al tipo de defecto, según la clasificación de la European Hernia Society (EHS), las hernias de la pared abdominal se dividen, según su origen, en primarias y adquiridas. A su vez, estas últimas se subdividen según su localización, en mediales y laterales (figura 1). Y, según su tamaño, en tres categorías. Los defectos mayores de 10 cm se consideran hernias gigantes 4.

En el pasado, el objetivo de la reparación de las hernias ventrales:

Consistía en aproximar los bordes de la fascia con una sutura continua o interrumpida, y la tasa de recurrencia a largo plazo era superior al 63 % 3. El aprendizaje sobre la etiología y la dinámica de la pared abdominal hizo que, desde los años 50,. Se empezaran a publicar los primeros escritos sobre las técnicas sin tensión, entre las que se destacan la primera malla de polipropileno y, posteriormente, en los 70, técnicas como la de Rives-Stoppa 5,6.

El impacto favorable de la disminución de recidivas es evidente tras la utilización de prótesis en la cirugía de la hernia ventral, aun cuando su número continúa siendo elevado, con un porcentaje que oscila entre el 2 y el 36 % de los casos 7.

La cirugía de la hernia ventral implica una situación compleja, dadas las múltiples variables que se deben controlar. Entre ellas la aparición de complicaciones, principalmente con la técnica abierta, con un rango de 0 a 33 %, y con una proporción del 3,8 % para la técnica laparoscópica 6,8. Algunos de los factores descritos en relación con la aparición de complicaciones, son el tipo de técnica quirúrgica utilizada, las condiciones propias del paciente (diabetes, obesidad, tabaquismo, etc.), el uso de mallas y el tiempo operatorio, entre otros 9,10.

Entre las complicaciones posoperatorias de la corrección quirúrgica de la hernia ventral:

Están la infección del sitio operatorio, que varía del 4 al 5 %, y los eventos del sitio operatorio (seroma, hematoma y granuloma, entre otros), de 5,5 % con la técnica abierta y de 1,2 % con la laparoscópica 11.

En nuestro medio, según Briceño-Morales, en un hospital de II nivel de la capital, se registró una frecuencia de infección del sitio operatorio de 11,7 % y una recidiva herniaria de 17,5 %, a los 10 años de seguimiento 5.

La aparición de complicaciones del sitio operatorio aumenta tres veces la probabilidad de recidiva de la hernia. Y, por tanto, las tasas de Rehospitalización 12.

Anualmente, solo en Estados Unidos se realizan cerca de 500.000 reparaciones de hernia ventral, con un costo estimado de USD$ 3,2 billones 13 con una tasa de readmisión posterior a la corrección de la hernia ventral, que varía del 5 al 13 %, con un costo estimado, para el 2007, en Estados Unidos, de USD$ 15 billones 14.

En Clínicas Colsanitas de Bogotá, se intervienen anualmente 150 pacientes por hernia ventral, con cirugías que varían en complejidad y presentación. Sin embargo, existen pocos datos institucionales informados en el país sobre los resultados de este tipo de procedimiento quirúrgico.

Por esto, la relevancia del presente estudio se sustentó en la necesidad de generar evidencia científica derivada de la experiencia institucional alrededor del tema.

El objetivo de esta publicación fue describir la experiencia y los resultados de la reparación quirúrgica de la hernia ventral en dos instituciones de IV nivel de Bogotá, en el periodo de enero de 2015 a marzo de 2019.

Métodos 

Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo, analítico, de cohorte y con un muestreo no probabilístico. Del universo de pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia ventral entre enero de 2015 y marzo de 2019 en dos clínicas de IV nivel de Bogotá.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años intervenidos por hernia ventral mediante cualquier técnica. Se excluyeron los pacientes menores de edad y aquellos con historias clínicas incompletas.

Las hernias se clasificaron de acuerdo con la escala de la EHS, como defectos mediales, laterales o combinados (figura 1). Las variables que se evaluaron fueron, principalmente, las relacionadas con los resultados quirúrgicos, como: características demográficas, tipo de técnica quirúrgica, posición de las prótesis, tiempo quirúrgico y tipo de fijación utilizada, entre otras. Se clasificaron los resultados según lo establecido por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, en superficial, profunda y de órgano-espacio, y la clasificación del grupo de trabajo de hernia ventral de eventos del sitio operatorio, como seroma, hematoma, dehiscencia, etc. 15,16.

Fuente de información 

Los datos se recolectaron del registro estadístico de las instituciones, valorando las historias clínicas que se encontraron en formato digital en el sistema SOPHIA de los pacientes intervenidos en el periodo de estudio.

Análisis estadístico 

Las variables cuantitativas se analizaron mediante medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión, y los datos categóricos, mediante proporciones.

Los supuestos de distribución normal de las variables de interés se evaluaron con el test no paramétrico de Shapiro-Wilk y mediante análisis gráficos (histogramas de frecuencias, box plot y gráficos Q-Q). Los análisis bivariados y de correlación con la prueba de ji al cuadrado (χ2) para independencia y homogeneidad entre variables, en tablas de 2 x 2. Según la naturaleza de la distribución de las variables continuas. Se usó la prueba estadística t de Student. Los datos se analizaron con el software Stata 13.0™ (http://www.stata.com).

(Lea También: Cirugía Abdominal)

Resultados 

Se analizaron 612 pacientes intervenidos por hernia ventral por el Grupo de Pared Abdominal en la Clínica Reina Sofía y en la Clínica Universitaria Colombia, de enero de 2015 a marzo del 2019. El 51 % (n=353) de los pacientes era de sexo femenino, con un promedio de edad de 58,3 años (desviación estándar, DE: ± 15,2 años) (tabla 1).

El índice de masa corporal promedio de la muestra fue de 27,8 kg/m2 (DE: ± 4,6 kg); el 79,7 % (n=488) presentó alguna comorbilidad asociada, siendo la de mayor prevalencia el tabaquismo (22 %). Seguida de diabetes mellitus y cáncer en el 12 %. Los defectos ventrales más comunes fueron los medianos combinados en el 40 % (n=240). Seguido de los defectos umbilicales (M3) en el 9 % (n=51), y los defectos mediales y laterales combinados en 8 % (n=45).

En el 64 % (n=379) de los pacientes intervenidos, se usó la técnica abierta, en 24 % (n=143), la laparoscópica y, en 12 % (n=71), la combinada. El tiempo quirúrgico promedio fue de 88,6 minutos. El tipo de material protésico más utilizado fue el de mediana densidad, en el 58 % (n=343), y en menos del 1 %, se colocó la malla inlay. Además, del total de las intervenciones, en el 1,7 % (n=11) se utilizó el neumoperitoneo preoperatorio (tabla 2).

La mediana de la estancia hospitalaria fue de:

4 días (rango intercuartílico, RIC=3 días). Solo en el 3 % se desarrolló infección del sitio operatorio, con mayor incidencia de la superficial (4 %). Y, más frecuentemente, entre el 9° y el 15° día posoperatorios (tabla 3).

Se produjeron 17 reingresos, la mayoría de ellos por cuadros de obstrucción intestinal. La mortalidad registrada fue de 0,4 %. Principalmente por sepsis de origen abdominal, y solo uno de los pacientes falleció a consecuencia de una infección respiratoria aguda.

En el análisis bivariado se encontró que la aparición de infecciones del sitio operatorio también tenía una asociación significativa con la posición supraponeurótica (onlay) de la malla (p=0,002). A diferencia de variables como la técnica quirúrgica, el tabaquismo y la diabetes. En las que no se encontraron diferencias significativas en la aparición de complicaciones a los 30 días del seguimiento (tabla 4).

Además, dicho análisis puso en evidencia que la posición de la malla influye de forma estadísticamente significativa en la aparición de eventos del sitio operatorio (p=0,037): posición supraaponeurótica (onlay) y desarrollo de seroma, RR=2,4 e IC95 % 1,08-5,6; y posición infraaponeurótica (sublay) y desarrollo de seroma, RR=0,59 e IC95% 0,2-1,3 (tabla 5).

Entre los procedimientos por técnica abierta, el 28 % (n=166) correspondía a la de separación de componentes y, en el análisis bivariado. Se encontró una relación estadísticamente significativa entre este procedimiento y el desarrollo de infección del sitio operatorio (p=0,01), específicamente, para la profunda (RR=4,6; IC95 % 1,11-19).

Autores

---

• 1 Cristina Judith Padilla. Médica, residente de Cirugía General, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá, D.C., Colombia
• 2 Neil Valentín Vega. Médico, cirujano general, FACS, Departamento de Cirugía, Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia
• 3 Arnold José Barrios. Médico, cirujano general, FACS; director, Departamento Quirúrgico de Clínicas Colsanitas, Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia
• 4 Juan Pablo Ruiz, Alejandro Lora. Médico, cirujano general, Departamento de Cirugía, Clínica Universitaria Colombia y Clínica Reina Sofia, Bogotá, D.C., Colombia

Fecha de recibido: 31/06/2019 – Fecha aceptación: 21/08/2019 Correspondencia: Cristina Padilla, Calle 45 N° 45-16, Bogotá, D.C., Colombia, Teléfono: (301) 658-5046 Correo electrónico: judithpa2014@gmail.com Citar como: Padilla CJ, Vega NV, Barrios AJ, Ruiz JP, Lora A. Análisis multicéntrico del reparo de la hernia ventral en instituciones de IV nivel, 2015-2019. Rev Colomb Cir. 2020;35:43-50. https://doi.org/10.30944/20117582.587. Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons – BY-NC-ND. https://creativecommons.org/licenses/bync- nd/4.0/deed.es