Neumotórax Traumático

Discusión 

El neumotórax traumático es una lesión común, tanto en trauma cerrado como penetrante de tórax. Puede llegar a generar un riesgo para la vida, con necesidad de intervenciones quirúrgicas urgentes, principalmente en pacientes sintomáticos con hallazgos pleurales, lesiones asociadas o necesidad de asistencia respiratoria mecánica.

No obstante, en los pacientes asintomáticos, el tratamiento y el tiempo de observación han sido controversiales.

Métodos para determinar el tamaño exacto de un neumotórax en una radiografía

No se ha establecido un método para determinar el tamaño exacto de un neumotórax en una radiografía. Para esto se han utilizado diferentes estrategias, como el índice de Light, el método de Rhea y el de Collins. El índice de Light consiste en medir el diámetro del pulmón colapsado y el diámetro del hemitórax, asumiendo que la razón entre el cubo de ambas medidas se correlaciona con el volumen del neumotórax 9. En el método de Collins, al igual que en el de Rhea, se miden tres distancias interpleurales, pero se relacionan con las medidas tomadas con la tomografía computarizada (TC) helicoidal 10.

Además de estos tres métodos clásicos para medir el neumotórax, existen guías que recomiendan otros parámetros para calcular el tamaño del neumotórax. En el 2001, el American College of Chest Physicians (ACCP) clasificó los neumotórax como pequeños o grandes según la distancia interpleural en el ápice pulmonar: menor o mayor de 3 cm, respectivamente 11. En el 2003, la British Thoracic Society (BTS) los clasificó de igual forma, pero según una distancia interpleural a la altura de los hilios pumonares, igual o menor de 2 cm 12. A la fecha, no hay un consenso internacional sobre la forma de determinar el tamaño del neumotórax. En la población objeto de este informe, se utilizó el índice de Light.

En cuanto al neumotórax oculto:

Su incidencia varía entre 1,8 % y 26 %, con un promedio de 5 %, aunque se ha informado hasta una de 64 % en politraumatismos graves 2,13,14. Se ha intentado identificar factores de riesgo predictores de neumotórax oculto en pacientes con trauma de tórax y trauma grave. Se encontró asociación significativa con enfisema subcutáneo en 22 % de los casos. Todos los pacientes con enfisema tuvieron un neumotórax asociado, abierto u oculto, y no se encontró que estos predijeran otras condiciones, como fracturas costales o contusiones pulmonares 3.

Se ha intentado mejorar el diagnóstico con estudios adicionales a la radiografía de tórax. La TC y la ecografía han aumentado 3,5 veces los hallazgos torácicos de significado clínico inespecífico o insignificante, con una sensibilidad hasta del 98,1%. Sin embargo, evidenciar un neumotórax oculto no ha generado cambios significativos en el manejo de muchos de estos casos, diferente a lo que pudiera ser un neumotórax de hasta el 30 % en pacientes asintomáticos 13,15-17. En este estudio, se emplearon TC solo en 2,3 % de los casos y ecografía subxifoidea en 27,3 %, para evaluar lesiones cardíacas asociadas, no en búsqueda de un neumotórax oculto.

Actualmente, no hay conseso sobre cuándo se debe intervenir ante un neumotórax oculto.

Desde hace varios años, el Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Recomienda el tubo de tórax para tratar el neumotórax 18. Sin embargo, el tratamiento conservador para estos pacientes ha sido una opción que, aunque no se recomienda plenamente por el gran riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión, se ha venido practicando a lo largo del tiempo debido a que la toracostomía puede ser mórbida y causar complicaciones hasta en 22 a 30 % de los casos 19,20. En varios es tudios y reportes de caso, se ha demostrado que el tratamiento conservador puede ser efectivo y se pueden evitar las complicaciones de la toracostomía 1,21,22.

En varios estudios se ha encontrado que, cuando la radiografía inicial es negativa o normal en casos de heridas por arma cortopunzante, el neumotórax tardío es infrecuente (2,2 %) y se requiere la toracostomía en el 1,1 % de los pacientes 3,4. Las series anteriores sobre heridas penetrantes de tórax informaban neumotórax o hemotórax tardío en 8 a 12 % de los casos, y recomendaban vigilancia hasta por 72 horas 8,23, lo cual no sería práctico en nuestro medio y, posiblemente, no generaría un impacto significativo adicional.

No hay consenso sobre cuándo está indicado el tratamiento conservador según el tamaño del neumotórax.

En algunos estudios se sugiere que puede ser efectivo y seguro cuando el neumotórax es del 10 al 15 % o menos de 2,5 cm del espacio interpleural en la radiografía de tórax, y recomiendan la observación por 24 horas, como mínimo 24. Se ha calculado una tasa de reabsorción del neumotórax de 1,25 % por día, aproximadamente 18,25-27. Sin embargo, existen reportes de casos con neumotórax del 30 %, tratados de forma conservadora sin complicaciones y con resolución completa 19. Por la experiencia en este tipo de casos, en el Hospital San Vicente Fundación, los pacientes asintomáticos con neumotórax aislado menor del 30 % reciben tratamiento conservador.

Los datos apuntan a que el manejo conservador puede ser efectivo en pacientes sin neumotórax inicial y con neumotórax menor del 30 %.

En este caso, el 71,4 % de los pacientes sin neumotórax inicial y el 3,9 % de aquellos con neumotórax menor del 30 %, son dados de alta sin un periodo de observación y sin que reingresen; se debe tener en cuenta que, entre los primeros, se pueden incluir los que presentan heridas no penetrantes. Por otro lado, se dejaron bajo observación 18,9 % de los pacientes sin neumotórax y 68,9 % de aquellos con neumotórax menor del 30 %; el 13,4% de los primeros y el 29,6 % de los segundos requirieron toracostomía cerrada como tratamiento definitivo, ya fuera por cambios en los hallazgos radiológicos, por aparición de síntomas o por ambos. (Ver también: Traumatismos del Tórax)

Durante este estudio:

Más de la mitad (68 %) de los pacientes con neumotórax menor del 30% en la radiografía inicial se dejaron bajo observación y, en el 73 %, el control demostró mejoría o ausencia de cambios con respecto a la radiografía previa. En el 27 % de los pacientes, el neumotórax aumentó o se asoció con hemotórax, y se requirió toracotomía en uno y toracostomía cerrada en 42 (29,6 %), lo cual correspondió al 32 % de las radiografías de control entre 3 y 6 horas postrauma, y al 25 % de las tomadas después de 6 horas.

El presente estudio, se tomó un control después de 3 a 6 horas de la radiografía inicial normal o con neumotórax menor del 30 %, ambos hallazgos considerados como criterios para un manejo expectante.

En 22,2 % de estos casos (80/361), se necesitó tratamiento quirúrgico después de la radiografía de control. Gran parte (56 %) de los estudios de control se tomaron entre las 3 y 6 horas iniciales; no obstante, en 15,7 % de los pacientes que tuvieron que ser intervenidos, fue después de 6 horas del ingreso, lo cual se explica por la gran congestión que presenta el servicio de urgencias del hospital.

Un estudio descriptivo y prospectivo se afirma que, de 87 pacientes bajo observación, solo uno tuvo que ser intervenido a las 3 horas y, a las 6 horas, no hubo cambios en el resto de las imágenes y no se necesitaron más intervenciones 7. En otro estudio se hace referencia a la baja incidencia de neumotórax tardío cuando la radiografía inicial es normal, y a la casi nula posibilidad de que se desarrolle un neumotórax después de 3 horas 28.

Se han evaluado intervalos de seguimiento radiográficos:

Cada vez más cortos para la exclusión de lesiones y un egreso seguro. Weigelt, et al., en un estudio prospectivo de pacientes asintomáticos con puñaladas torácicas, encontraron que el 9 % desarrolló hemotórax o neumotórax tardío 6,29. En pacientes seleccionados, se sugiere el seguimiento con una única radiografía a las tres horas del trauma, con lo cual se logra estancias hospitalarias más cortas y menor exposición a la radiación.

Otras lesiones torácicas como el hemoneumotórax, requieren tratamiento quirúrgico debido al riesgo de hemotórax coagulado, de empiema o de que no se logre su resolución.

El presente estudio, de los 199 pacientes que presentaron hemoneumotórax, en 188 se practicaron procedimientos quirúrgicos, con un total de 179 (90 %) toracostomías cerradas. En 20 % de los casos, el neumotórax puede estar asociado con hemotórax 30. No obstante, los pacientes asintomáticos, con un neumotórax menor del 30 %, con neumotórax oculto o con hemotórax  menor de 300 ml, se podrían manejar de forma expectante 31.

En este estudio no se logró evaluar el costo económico del periodo de observación y la radiografía de control necesaria para generar un potencial cambio en la conducta médica.

La principal limitación del presente estudio es que, al ser retrospectivo, no se cuenta con el seguimiento de los 722 (46,5 %) pacientes dados de alta después de una única radiografía inicial, los cuales no presentaron reingresos o complicaciones en esta misma institución.

Ante la ausencia de un sistema de historia clínica unificado y la falta de acceso a la salud de esta población de bajos recursos:

No se puede asegurar que no hayan requerido alguna intervención adicional en otra institución. No obstante, se puede considerar que estos pacientes, al igual que aquellos bajo observación cuya radiografía no presentó ningún cambio, pudieran no haberla necesitado.

Teniendo en cuenta que un porcentaje significativo de pacientes que fueron dejados bajo observación necesitaron finalmente de toracostomía cerrada, no se pretende cambiar esta conducta en el servicio de urgencias con base en el presente estudio. Se plantea la necesidad de llevar a cabo estudios prospectivos que permitan determinar los posibles resultados, el tiempo de observación indicado y el potencial beneficio que puedan generar otros exámenes adicionales de bajo riesgo, como la ecografía pleural.

Conclusión 

La toracostomía cerrada en pacientes con neumotórax traumático pequeño o moderado, en ausencia de otras lesiones significativas o necesidad de presión positiva, podría ser innecesaria, al igual que los períodos prolongados de observación y las radiografías de control en pacientes con una radiografía inicial normal o con hallazgos mínimos.

Estos pacientes podrían ser dados de alta de forma segura, disminuyendo así la estancia hospitalaria, la irradiación y los costos asociados con la observación.

Cumplimiento de normas éticas Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

Consentimiento informado: Este estudio es una revisión retrospectiva de historias clínicas, considerado un estudio sin riesgo según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia; como tal, no requiere de un consentimiento informado. El Comité de Ética Institucional aprobó el diseño y la metodología del estudio.

Fuentes de financiación: Recursos propios de los autores.

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