Estudio Descriptivo en la Reparación Laparoscópica de una Hernia Hiatal Gigante

Métodos 

Se llevó a cabo un estudio descriptivo de tipo retrospectivo que incluyó pacientes mayores de 18 años de edad a quienes se les realizó reparación laparoscópica de una hernia hiatal gigante. Fueron definidas como gigantes las hernias hiatales con un defecto mayor o igual a 5 cm de diámetro o que contuvieran, al menos, el 30 % del estómago ascendido al tórax.

El estudio se hizo en el Hospital Universitario San Vicente Fundación y la Clínica Soma. Instituciones de alto nivel de complejidad de Medellín, entre enero de 2009 y diciembre de 2017.

Se excluyeron los pacientes cuyo procedimiento se realizó o se convirtió a cirugía abierta. A quienes se les hizo reparación transtorácica y aquellos con cirugía previa del hiato esofágico.

De las historias clínicas, se recolectaron los datos sobre edad y sexo, comorbilidades, tipo y tamaño de hernia, síntomas preoperatorios, tipo de cirugía y material usado para su reparación. Las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias a 30 días, estancia hospitalaria y mortalidad a un año.

Se investigó la recurrencia objetiva, definida como una hernia hiatal mayor de 2 cm evidenciada con estudios radiológicos con contraste (radiografía de vías digestivas altas) o en endoscopia digestiva superior 10, practicados, por lo menos, un año después de la intervención.

Escala de Gastroesophageal Reflux Disease Health -Related Quality of Life (GERD-HRQOL)

Se evaluó la recurrencia sintomática y la calidad de vida de los pacientes mediante la escala de Gastroesophageal Reflux Disease Health -Related Quality of Life (GERD-HRQOL) 26. Esta escala validada consiste en un cuestionario de 10 preguntas, cada una con una escala de 0 a 5.

El puntaje total es de 0 a 50 y los valores más altos se consideran como peor sintomatología.

En algunos casos, fue necesario contactar a los pacientes por vía telefónica para solicitar el estudio endoscópico o radiológico y algunos fueron evaluados nuevamente en una cita de control.

La técnica de la cruroplastia se utilizó según el criterio del cirujano y fue identificada al revisar los reportes operatorios. Se establecieron tres grupos de pacientes: 1) aquellos con sutura simple con puntos separados de poliéster o seda; 2) aquellos con sutura más refuerzo de PTFE o dacrón (fragmentos de 1 x 1 cm o pledgets), y 3) reparación con malla (de cualquier tipo). La funduplicatura, la gastropexia y la gastrostomía se consideraron técnicas adjuntas a la reparación.

Se hizo un análisis descriptivo de las variables incluidas y, en caso de tener una distribución normal. Utilizaron las medias con sus respectivos rangos, y en caso contrario. Se utilizaron las medianas y los rangos intercuartílicos. Para las variables categóricas. Reportaron los resultados en porcentajes. Para determinar las diferencias entre ambos grupos. Se utilizó la prueba de t de Student para las variables continuas. Y la prueba de χ2 para las variables dicotómicas, utilizando una tabla simple de 2 por 2.

Este es un estudio considerado sin riesgo según:

La Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Se obtuvieron los consentimientos informados propios de cada estudio e intervención. Asimismo, se obtuvo el aval de los comités de investigación y de ética de la Universidad de Antioquia y de las instituciones participantes, y se mantuvo la confidencialidad de todos los datos obtenidos.

(Lea También: Tratamiento de la Hernia Hiatal)

Resultados

De 228 pacientes potencialmente elegibles se excluyeron 184, quedando un total de 44 pacientes (figura 1). La edad promedio fue de 61 años y la mayoría fueron mujeres (63,6 %).

El promedio del tamaño de la hernia fue de 7 cm y el porcentaje de estómago intratorácico fue de 51,3 %. Los órganos más comúnmente comprometidos en las hernias hiatales gigantes de tipo IV fueron el colon transverso y el epiplón. Otras características y procedimientos asociados se describen en la tabla 1.

En la tabla 2, se especifican los síntomas y los estudios preoperatorios. El 54 % de los pacientes se presentaron con tres o más síntomas. La mayoría
de procedimientos fueron electivos, solo tres fueron urgentes (6,8 %) y solo en uno se identificó encarcelación aguda.

Se identificaron tres grupos teniendo en cuenta la técnica empleada en el cierre de las cruras: 16 (36,4 %) pacientes con sutura simple, 26 (59,1 %) con sutura con refuerzo (PTFE o dacrón) y 2 (4,5 %), con malla. Los años de la intervención. Según el grupo, se especifican en la figura 2. En todos los pacientes incluidos se completó la intervención quirúrgica de forma laparoscópica, con un sangrado intraoperatorio promedio de 22 ml.

Se presentaron dos complicaciones intraoperatorias: una lesión gástrica identificada durante la cirugía que requirió gastrorrafia y una laceración hepática leve. Se presentaron 10 complicaciones posoperatorias a 30 días en 8 (18,2 %) de los pacientes: dos neumonías, tres atelectasias, dos gastroparesias graves, un derrame pleural y colección mediastinal, una falla respiratoria y una infección del sitio de gastrostomía. No se presentaron casos de mediastinitis ni perforaciones esofágicas.

La estancia hospitalaria promedio fue de 3,5 días y fue menor de 3 días en el 68 % de los casos.

No se encontró mortalidad relacionada con la intervención al año de seguimiento.

Se presentaron dos muertes por causas cardiovasculares después del año.

Se completó el seguimiento objetivo mayor de un año con estudio endoscópico o radiológico en 20 casos, con un tiempo promedio de 31,5 meses: 5 pacientes del grupo de sutura simple y 15 del grupo de sutura con refuerzo. No se logró el seguimiento objetivo en 24 (54,5 %) pacientes: 13 porque no se logró contactarlos, 10 que fueron contactados no se practicaron el estudio endoscópico o radiológico y un caso por fallecimiento.

Los dos pacientes del grupo de malla solo registraron dos revisiones posoperatorias tempranas.

Se presentó recidiva endoscópica o radiográfica, en 6 pacientes: 2/5 del grupo de sutura simple y 4/15 del grupo de sutura con refuerzo.

El tiempo promedio de identificación de esta recurrencia fue de 20,5 meses:

40 meses en los pacientes de sutura simple (rango: 31 a 51 meses) y 10,6 meses en aquellos de sutura con refuerzo (rango: 7 a 33 meses). El tamaño promedio de la recurrencia fue de 2,5 cm en el grupo de sutura simple y de 4,5 cm en el de sutura con refuerzo, con un promedio global de 3,8 cm.

Se utilizó la escala GERD-HRQOL en la cita de control después de un año en 23 (52,3 %) pacientes, con un puntaje promedio de 7,73/50. Con respecto a la percepción del resultado de la cirugía, 18 pacientes indicaron estar satisfechos, 5 se mostraron neutrales y ninguno quedó insatisfecho (tabla 3). No se encontró ningún caso de recidiva sintomática y se presentó solo un caso de reintervención. Practicada a los 7 meses de la intervención inicial, por anemia y esofagitis grave.

No se logró utilizar la escala en 21 casos: 2 por fallecimiento, uno por retardo mental moderado con escala no evaluable y 18 porque no lograron ser contactados. En promedio, el puntaje en la escala GERD-HRQOL fue de 9 (rango: 1 a 18) en los casos de recurrencia Vs. 6,8 (rango: 0 a 29) en aquellos que no recurrieron (p=0,65). En la figura 3, se especifica el resultado del puntaje en la escala según la técnica quirúrgica empleada.