Eventos Adversos con la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

Discusión 

Los eventos adversos asociados con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica han sido evaluados en múltiples estudios, incluso, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) elaboró una guía al respecto 4. Se estima que en los Estados Unidos las complicaciones asociadas con dicho procedimiento alcanzan costos superiores a los USD$ 150 millones.

La pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es la más común de las complicaciones, y su diagnóstico genera una amplia controversia, pues el 75 % de los pacientes presenta elevación transitoria de las enzimas pancreáticas, inclusive en rangos diagnósticos de pancreatitis, independientemente de que se presenten o no los síntomas característicos para su diagnóstico.

Hasta el momento, se propone la clasificación de Cotton de 1992 y la revisión de Atlanta de 2012 (tabla 3) para su diagnóstico de la pancreatitis y para determinar su gravedad. Con base en esta definición y estos criterios, la incidencia global de pancreatitis evidenciada en las revisiones sistemáticas oscila entre el 3 y el 10 % 4. En algunos estudios con un número importante de pacientes (n=13.296), la tasa de pancreatitis alcanza hasta el 14,7 % en quienes tienen alto riesgo 9. La incidencia de pancreatitis posterior al procedimiento enel presente estudio fue de 3,7 %, lo cual concuerda con lo informado a nivel mundial 4.

En cuanto a los factores de riesgo, por ser descriptivo el estudio no permite determinar una causalidad directa, pero sí determinar algunas asociaciones; para esto, se incluyeron en los análisis aquellos factores descritos en la literatura: canulación difícil, papilotomía, contraste o canulación del conducto de Wirsung. En cuanto al primero, algunos autores lo definen como intentos repetitivos durante más de 5 a 10 minutos; en este estudio, se utilizó solamente la descripción del endoscopista, independientemente del tiempo empleado en su manipulación.

La canulación difícil:

Está relacionada con el número de intentos de canulación, los cuales aumentan el riesgo de presentar pancreatitis. La incidencia de pancreatitis en estos casos es del 3 % cuando hay menos de cinco intentos, de 9 % con 6 y 20 intentos y hasta de 15 % con más de 20 intentos (OR=2,8) 6.

La esfinterotomía o papilotomía previa mejora la tasa de canulación exitosa, incluso, en varios estudios se ha evidenciado una reducción del riesgo de pancreatitis con un riesgo relativo de 0,29 4. En el presente estudio no se discriminó entre papilotomías antes o después del intento de canulación. En un estudio de 1.786 casos, la OR fue de 3,1 para la papilotomía y de 2,28 para la canulación del conducto de Wirsung 10.

El contraste del conducto de Wirsung se ha descrito también como un factor de riesgo para pancreatitis (OR=1,58) 11. En el análisis multivariado en el presente estudio, se encontró asociación de la papilotomía (OR=3; IC95% 1,28-5,84) y el contraste del conducto de Wirsung (OR=3,55; IC95% 1,28-9,9), con el desarrollo de esta complicación.

Se presentó sangrado en 28 (1,8 %) pacientes, un porcentaje muy parecido al reportado por otros autores 12,13. En las diferentes series, el “precorte” y la papilotomía se describen como factores de riesgo para el sangrado posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Al comparar esto con lo encontrado en el presente estudio, el análisis bivariado demostró una asociación entre el sangrado y comorbilidades, como la hipertensión arterial sistémica y la inmunosupresión, y en el aspecto técnico, con canulación difícil, papilotomía y canulación del Wirsung.

La incidencia de perforación gastrointestinal encontrada en este estudio:

También coincide con la informada por otros autores 13-17. En los pacientes con esta complicación, se encontró una edad media de 74 años, similar a lo descrita por Preetha, et al. 17, al igual que predominio del sexo femenino y comorbilidades como hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y cáncer, sin que puedan establecerse claramente como factores de riesgo.

En el presente estudio, la mayoría de los procedimientos fueron de tipo electivo por coledocolitiasis y se acompañaron de papilotomía; sin embargo, no se encontró asociación entre la perforación y la práctica de papilotomía. También en la mayoría de ellos, la canulación se describió como difícil; en el análisis bivariado, esto indicaría una diferencia estadísticamente significativa al compararlo con los pacientes sin perforación, un hallazgo que no se había reportado en artículos similares.

Se encontró una mayor estancia hospitalaria en casos de perforación del duodeno en comparación con la población total del estudio y con los pacientes con sangrado posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Debido a la poca prevalencia de este tipo de perforación, es difícil caracterizar posibles factores de riesgo 18.

No obstante, se han descrito factores asociados, como la alteración anatómica quirúrgica, por ejemplo, reconstrucción de tipo Billroth II 4, 17-19, hallazgo ausente en los pacientes de la cohorte analizada.

En la literatura científica mundial, se ha demostrado una fuerte asociación entre papilotomía, canulación difícil y anticoagulación, con el desarrollo de perforación y sangrado después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 4-6.  En el presente estudio, se presentaron muy pocas de estas complicaciones, lo que le otorga un bajo poder a la muestra para encontrar una asociación, en contraste con lo reportado en series más grandes.

La baja tasa de complicaciones posiblemente esté asociada a varios factores.

En Medellín, la Clínica CES es un centro de referencia para procedimientos endoscópicos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, por lo cual el volumen de pacientes es constantemente alto; además, el personal que los realiza está entrenado y cumple con los requisitos técnicos para hacerlo.

En este estudio, hubo limitaciones como su carácter retrospectivo, el tratarse de pacientes de un único centro de atención y la falta de seguimiento a largo plazo, lo que podría interferir a la hora de sacar conclusiones definitivas. Consideramos que, a partir de este trabajo, se pueden proponer diferentes líneas de estudio que pudieran contribuir en el desarrollo de estrategias de manejo y prevención de las complicaciones descritas.

El presente estudio no permite determinar la incidencia de mortalidad, ya que no se discriminó la mortalidad global de la atribuida al procedimiento o a sus complicaciones. En términos de la mortalidad atribuida a la pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en diferentes series se describen valores de 0,7 % 5.

Cumplimiento de normas éticas Conflicto de intereses. Ninguno de los autores reportó conflictos de interés.

Consentimiento informado. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Clínica CES y el de la Universidad CES. De acuerdo con la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, se consideró que la investigación no tenía riesgo para los pacientes por ser  una revisión retrospectiva de historias clínicas, por lo tanto, no se diligenció el consentimiento informado.

Financiación. La Universidad CES financió las asesorías epidemiológicas y la Clínica CES administró la base de datos.

Referencias

• 1. McNicoll CF, St Hill CR. Choledocholithiasis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722990
• 2. Dadhwal US, Kumar V. Benign bile duct strictures. Med J Armed Forces India. 2012;68:299-303. https://doi.org/10.1016/j.mjafi.2012.04.014
• 3. Pu LZCT, Singh R, Loong CK, de Moura EGH. Malignant biliary obstruction: Evidence for best practice. Gastroenter Res Pract. 2016;2016:1-7. https://doi.org/10.1155/2016/3296801
• 4. Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy VR, Acosta RD, Agrawal D, Bruining DH, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85:32-47. https://doi.org/10.1016/j.gie.2016.06.051
• 5. Freeman ML. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Avoidance and management. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2012;22:567-86. https://doi.org/10.1016/j.giec.2012.05.001
• 6. Thaker AM, Mosko JD, Berzin TM. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Gastroenterol Rep. 2015;3:32-40. https://doi.org/10.1093/gastro/gou083
• 7. Pannu DS, Draganov PV. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography and instrumentation. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2012;22:401-16. https://doi.org/10.1016/j.giec.2012.05.003
• 8. Lin WC, Lin HH, Hung CY, Shih SC, Chu CH. Clinical endoscopic management and outcome of post-endoscopic sphincterotomy bleeding. PLoS One. 2017;12:e0177449. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0177449
• 9. Li G, Wang F, Fang J, Zha H, Zhao Q. Risk factors for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: Evidence from 1786 cases. Med Sci Monit. 2018;24:8544-52. https://doi.org/10.12659/MSM.913314

Bibliografías

• 10. Kodali S, Mönkemüller K, Kim H, Ramesh J, Trevino J, Varadarajulu S, et al. ERCP-related perforations in the new millennium: A large tertiary referral center 10-year experience. United European Gastroenterol J. 2015;3:25-30. https://doi.org/10.1177/2050640614560784
• 11. Cotton PB, Garrow DA, Gallagher J, Romagnuolo J. Risk factors for complications after ERCP: A multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009;70:80-8. https://doi.org/10.1016/j.gie.2008.10.039
• 12. Ghoz HM, Abu Dayyeh BK. Hemorrhagic complications following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2014;16:175-82. https://doi.org/10.1016/j.tgie.2014.07.002
• 13. Imbeth P, Guzmán I, Julliao H, Salej J, Galván C. Complicaciones y factores de riesgo en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el Hospital Militar Central en el periodo de enero de 2011 a junio de 2012. Revista Med. 2014;22:20-7.
• 14. Tavusbay C. The management of perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2016;22:441-8.
• 15. Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: A prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 2001;96:417-23.
• 16. Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, Prosciak MP, Doraiswamy VA, Wang CF, et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis. 2009;18:73-82.

Fuentes

• 17. Preetha M, Chung YF, Chan WH, Ong HS, Chow PK, Wong WK, et al. Surgical management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforations. ANZ J Surg. 2003;73:1011-4.
• 18. Guda NM, Reddy DN, Kumar A. Complications of ERCP. Indian J Gastroenterol. 2014;33:1-9. https://doi.org/10.1007/s12664-013-0383-5
• 19. Freeman ML. Adverse outcomes of ERCP. Gastrointest Endosc. 2002;56:S273-82.