Pacientes Sometidos a Colagiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

Artículo Original 

Complicaciones y factores de riesgo en pacientes sometidos a colagiopancreatografía retrógrada endoscópica en una clínica de tercer nivel de Medellín desde el 2014 hasta el 2017

Complications and risk factors in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a third level clinic in Medellín from 2014 to 2017

Juan Sebastián Garcés1, Paula Andrea Mejía1, Javier Andrés Serrano1, Andrés Uribe2, Andrés Velásquez1, Juan Javier Agudelo3, Mauricio Moreno4, José Hugo Arias5

Resumen 

Introducción. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es la herramienta de elección para el manejo de una gran cantidad de enfermedades pancreáticas y biliares. Al ser un procedimiento invasivo, trae consigo riesgos que aumentan la morbimortalidad en los pacientes en quienes se practica. El objetivo de este estudio fue analizar las complicaciones más prevalentes relacionadas con el procedimiento, de los pacientes de una institución de tercer nivel de Medellín, entre los años 2014 y 2017.

Métodos. Se presenta un estudio observacional, retrospectivo y analítico. Se analizaron las historias clínicas de los pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con diagnóstico de enfermedades biliares y pancreáticas. La información fue analizada usando estadística descriptiva e inferencial, mediante análisis univariado y multivariado, y se calculó la razón de momios (odds ratio, OR) con un intervalo de confianza del 95 %. Se tomó como significativo un valor de p inferior a 0,25 en los análisis bivariados.

Resultados. En los 1.546 pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la edad promedio fue de 57,6 ± 19.3 años y el 59,1 % eran mujeres. Las complicaciones identificadas fueron: pancreatitis en 57 pacientes (3,7 %), sangrado en 28 (1,8 %), perforación en 8 (0,5 %) y mortalidad no discriminada de 42 pacientes (2,7 %). Como factores de riesgo con significancia estadística, se encontraron la papilotomía y el contraste del conducto de Wirsung (OR=3 y OR=3,55, respectivamente).

Discusión. Los resultados obtenidos se encuentran en concordancia con los de la literatura mundial, con tasas de complicaciones y mortalidad similares. Por otra parte, el perfil sociodemográfico de la población de estudio difiere de las cifras internacionales, con predominancia de la enfermedad estudiada en edades mayores y con mayor cantidad de comorbilidades.

Palabras clave: conducto colédoco; colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; complicaciones; pancreatitis; perforación intestinal; hemorragia

Abstract

Introduction: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is the tool for the management of a large number of pancreatic and biliary diseases. Being an invasive procedure, it brings risks that increase morbidity and mortality in patients in whom it is practiced. The objective of this study was to analyze the most prevalent complications related to the procedure of the patients of a third level institution in Medellin between 2014 and 2017.

Methods: An observational, retrospective and analytical study is presented. The information was analyzed using descriptive and inferential statistics, by univariate and multivariate analysis, and the odds ratio (odds ratio, OR) was calculated with a 95% confidence interval; a value of p less than 0.25 was taken as significant in the bivariate analyzes.

Results: In the 1,546 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography, the average age was 57.6 ± 19.3 years and 59.1% were women. The complications identified were: pancreatitis in 57 patients (3.7%), bleeding in 28 (1.8%), perforation in 8 (0.5%) and non-discriminated mortality of 42 patients (2.7%). As risk factors with statistical significance, papillotomy and Wirsung duct contrast were found (OR = 3 and OR = 3.55, respectively).

Discussion: The results obtained are consistent with those of the world literature, with similar complication and mortality rates. On the other hand, the sociodemographic profile of the study population differs from international figures, with a predominance of the disease studied in older ages and with a greater number of comorbidities.

Key words: common bile duct; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; complications; pancreatitis; intestinal perforation; hemorrhage.

Introducción

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es una herramienta predominantemente terapéutica, de elección para una amplia variedad de enfermedades biliares y pancreáticas, tanto benignas como malignas. A pesar de su gran utilidad y versatilidad terapéutica, este procedimiento lleva consigo riesgos que, si bien ocurren con poca frecuencia, incrementan la morbilidad global de los pacientes sometidos al mismo, lo

cual aumenta de manera ostensible los costos de la atención en salud. La prevalencia de las complicaciones globales reportadas en la literatura oscila entre el 5 y el 10 % de todas las colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas, independientemente de la indicación para su práctica 1-3.

En orden de prevalencia, las complicaciones más comúnmente asociadas al procedimiento son las pancreatitis posteriores a este procedimiento. El sangrado y la perforación de víscera hueca o de los conductos biliares o pancreáticos.

La pancreatitis asociada con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tiene una incidencia global reportada entre el 3 y el 10 % 4.

Su presentación es variable y puede cursar dentro del espectro de las pancreatitis leves a graves, que conllevan un alto riesgo de mortalidad global de los pacientes. El sangrado se presenta en 0,2 a 2 % de los pacientes intervenidos con este método 4. Generalmente, es clasificado como leve y en la mayoría de los casos es intraluminal. Aunque puede presentarse como un hematoma hepático o intraabdominal. Por último, la perforación después de este tipo de endoscopia es la más infrecuente de las complicaciones, con una incidencia cercana al 0,6 % y una mortalidad tan alta como el 23 % 4. Es difícil detectarla durante el acto operatorio. Durante el cual se logra identificar la ruptura en menos de un tercio de los pacientes. Se requiere una gran sospecha diagnóstica para iniciar su enfoque diagnóstico y terapéutico.

Se han estudiado diferentes factores de riesgo:

Que favorecen la presentación de estas complicaciones, algunos relacionados con el operador o con el procedimiento y, otros, con el paciente.

Aquellos que tienen una mayor relevancia en la práctica clínica son: el entrenamiento del endoscopista, la edad del paciente, la canulación difícil de la vía biliar, el corte antes o después de la esfinterotomía, la canulación e inyección de contraste en el conducto pancreático, los antecedentes de pancreatitis posterior a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, las coagulopatías y las infecciones activas de la vía biliar 4-8.

Debido al avance de la tecnología y a la posibilidad de mayor accesibilidad a este tipo de procedimientos, el número de colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas practicadas se ha incrementado de manera exponencial. Por esta razón, es importante tener siempre presente que, a pesar de la baja incidencia de las complicaciones del procedimiento, estas pueden llegar a ser catastróficas para el paciente y su familia.

A medida que este procedimiento se establece como la medida terapéutica estándar para un número creciente de entidades que comprometen la vía biliar, se incrementan las complicaciones asociadas a su realización.

Si bien los diferentes factores de riesgo y la prevalencia de los eventos descritos previamente ya son ampliamente conocidos en la literatura científica mundial, se hace necesaria una evaluación con datos locales, que permita establecer un punto de partida para el desarrollo de estrategias basadas en las características demográficas de la población de la región. Para que se pueda generar un impacto favorable en el bienestar de los pacientes sometidos a uno o varios de estos procedimientos.

En este estudio, desarrollado en un centro de referencia de Medellín:

Mediante una evaluación retrospectiva de los pacientes sometidos al procedimiento entre 2014 y 2017, se busca analizar la prevalencia de las complicaciones más frecuentes relacionadas con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la tipificación de las características poblacionales de la región y la asociación de los diferentes factores de riesgo descritos en la literatura con el desarrollo de estas complicaciones. Evaluando de manera crítica nuestros resultados y comparándolos con los estándares descritos a nivel mundial.

(Lea También: Eventos Adversos con la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica)

Métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, retrospectivo y longitudinal, en el que se buscaba determinar las complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (pancreatitis, sangrado y ruptura de víscera  hueca, de conductos biliares o pancreáticos) y evaluar la asociación de los factores de riesgo del paciente y del procedimiento para su presentación.

Los datos se recolectaron de manera retrospectiva mediante la evaluación de las historias clínicas, las descripciones operatorias, las imágenes diagnósticas y los resultados de laboratorio clínico de los pacientes sometidos a este procedimiento entre enero de 2014 y diciembre de 2017.

Se incluyeron los pacientes con diagnóstico confirmado o presuntivo de enfermedad biliar y pancreática, a quienes se les practicó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica durante el periodo descrito y que tuvieran completos todos los datos solicitados en el instrumento de recolección. Se analizaron todas las historias clínicas dentro del registro de la clínica para este periodo, y se excluyeron únicamente los pacientes que no tuvieran la información detallada del procedimiento, su evolución y los antecedentes.

La información recolectada fue tabulada en Microsoft Excel™, versiones 2013 y 2018. Posteriormente, se analizó mediante estadística descriptiva e inferencial, previo proceso de depuración de la base de datos. En la etapa descriptiva, se hicieron análisis univariados de cada una de las variables de interés, así como análisis bivariados referentes a las complicaciones estudiadas y previamente descritas. Se presentan los resultados de frecuencia utilizando medidas de tendencia central mediante análisis univariados y multivariados, y se calculó la razón de momios (odds ratio, OR) con un intervalo de confianza del 95 %. Se tomó como significativo un valor de p inferior a 0,05.

Un especialista en epidemiología, ajeno a la recolección de datos, analizó la información con ayuda del programa SPSS™, versión 21.

Resultados

En el periodo comprendido entre el 2014 y hasta el 2017, se practicaron 1.654 procedimientos codificados como pancreatografía retrógrada endoscópica en la Clínica CES de Medellín.

Tras excluir los registros duplicados o con datos incompletos y aquellos procedimientos en los que no se intervino la vía biliar o la pancreática, se obtuvieron 1.546 registros que corresponden a todo el grupo estudiado en el presente trabajo.

Entre las características demográficas, se encontró un promedio de edad de 57,6 ± 19,3 años, con predominio del sexo femenino, con 914 pacientes (59,1 %) (tabla 1). Al evaluar las comorbilidades, se encontró que la hipertensión arterial sistémica (n=604; 39,1 %), la disli pidemia (n=285; 18,4 %) y la diabetes mellitus (n=215; 13,9 %) fueron las más prevalentes en la población de estudio.

La principal indicación para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fue la coledocolitiasis en 996 pacientes (64,4 %), seguida por la estenosis maligna en 183 (11,8 %), la colangitis en 176 (11,4 %), la fístula biliar en 48 (3,1%), la fístula pancreática en 16 (1 %) y otras causas en 127 (8,2 %). De los procedimientos practicados, 633 (40,3 %) fueron urgentes y 162 (10,5 %) se describieron como fallidos.

Se encontró una tasa de complicaciones:

Del 6,01 % en la totalidad de los procedimientos practicados y una mortalidad del 2,7 %. Al hacer el análisis bivariado de las características preoperatorias de los pacientes para presentar pancreatitis, sangrado o perforación, se encontró  asociación con una p estadísticamente significativa para hipertensión arterial sistémica (p=0,044). Por otro lado, la mayoría de características, entre ellas la inmunosupresión (p=0,18) y el cáncer (p=0,18), no fueron estadísticamente significativas (tabla 2).

Al hacer el análisis multivariado con estas variables, no se encontró asociación del desarrollo de las complicaciones con las características preoperatorias o demográficas del paciente. Al evaluar las características técnicas, se encontró cierta asociación de complicaciones posteriores al procedimiento con la papilotomía, la canulación difícil, la canulación y el contraste del conducto de Wirsung.

Para el análisis multivariado, se tomaron nuevamente todas las variables que tenían una p estadísticamente significativa (p<0,05) y se obtuvieron los siguientes resultados: los factores de riesgo con significación estadística para desarrollar pancreatitis después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, fueron la papilotomía (OR=3; IC95% 1,28-5,84) y el contraste del conducto de Wirsung (OR=3,55; IC95% 1,28-9,9). En cuanto a los otros resultados, en el análisis bivariado para sangrado se encontró asociación solo con la papilotomía (p=0,028).

En los casos de perforación de víscera hueca o de los conductos biliares o pancreáticos:

Se encontró asociación con la canulación difícil (p=0,023). Al someter dichas variables al análisis multivariado para determinar la real asociación con el sangrado o la perforación después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, no se encontró ningún factor de riesgo asociado. No obstante, es necesario aclarar que el porcentaje total de sangrado o de perforación fue muy bajo, lo que hace que tenga bajo poder para detectar diferencias o para establecer si existe una asociación o si no la hay.

Autores

• 1 Juan Sebastián Garcés, Paula Andrea Mejía, Javier Andrés Serrano, Andrés Velásquez. Médico y cirujano, Universidad del Valle; estudiante de especialización en Cirugía General, Universidad CES, Medellín, Colombia
• 2 Andrés Uribe. Médico cirujano, Universidad de Caldas; estudiante de especialización en Cirugía General, Universidad CES, Medellín, Colombia
• 3 Juan Javier Agudelo. Médico cirujano, Universidad San Martín; especialista en Cirugía General, Universidad CES, Medellín, Colombia
• 4 Mauricio Moreno. Médico y cirujano, Universidad CES; especialista en Cirugía General, Universidad CES, Medellín, Colombia; subespecialista en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva, Universidad de Concepción de Chile, Concepción, Chile
• 5 José Hugo Arias. Médico y cirujano, Universidad del Quindío; especialista en Anestesiología y Reanimación, Universidad Pontifica Javeriana; especialista en Epidemiología Clínica, Universidad El Bosque; estudiante de doctorado en Epidemiología, Universidad CES, Medellín, Colombia
  
  Tercer puesto, Concurso Nacional del Residente Quirúrgico. 45° Congreso, Semana Quirúrgica Nacional, agosto de 2019, Bogotá, D.C., Colombia

Fecha de recibido: 15/06/2019 – Fecha aceptación: 21/08/2019 Correspondencia: Juan Sebastián Garcés, Carrera 38 N° 26-343, torre 1, apartamento 211, Castellón de San Diego, Medellín, Colombia, 050016. Correo electrónico: jsebas9@hotmail.com Citar como: Garcés JS, Mejía PA, Serrano JA, Uribe A, Velásquez A, Agudelo JJ, et al. Complicaciones y factores de riesgo en pacientes sometidos a colagiopancreatografía retrógrada endoscópica en una clínica de tercer nivel de Medellín desde el 2014 hasta el 2017. Rev Colomb Cir. 2020;35:57-65. https://doi.org/10.30944/20117582.588. Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons – BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/deed.es