Pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello

Artículo Original 

Características clínicas y administrativas que se relacionan con el retraso en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello 

Clinical and administrative characteristics related to the delay in the diagnosis and treatment of patients with head and neck cancer

Andrés Felipe López1, Álvaro Enrique Sanabria2

Resumen 

Introducción. En Colombia, el diagnóstico de los tumores de cabeza y cuello es tardío, lo cual aumenta la mortalidad, las secuelas estéticas y funcionales, y los costos para el sistema de salud. Actualmente, hay poca información sobre los factores que retrasan el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

Métodos. Se trata un estudio transversal y analítico. Como referencia, se utilizó el cálculo de muestras para una población finita con un nivel de confianza del 95 % y un margen de error del 5 %, para un total de 159 pacientes con diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello atendidos en la Clínica Vida de Medellín, entre los años 2016 y 2017.

Resultados. Se evaluaron 146 pacientes. Los síntomas más frecuentes por los que consultaron fueron masa cervical y disfonía. Solo el 53,4 % de los pacientes buscó atención médica inmediata ante la presencia del síntoma. De aquellos que no la buscaron, la causa más frecuente fue la creencia de que el síntoma desaparecería espontáneamente.

Discusión. Con base en los resultados obtenidos, se puede concluir que el síntoma de presentación juega un papel importante para que el paciente decida buscar o no buscar atención médica inmediata. El síntoma de presentación y el vivir en el área rural, retrasan el tiempo transcurrido entre la aparición del síntoma y la primera valoración por un médico de atención primaria. Los factores que se asociaron al retraso entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, fueron la seguridad social y el haber presentado tos como síntoma inicial.

Palabras clave: neoplasias de cabeza y cuello; diagnóstico tardío; tiempo de tratamiento; política pública; factores epidemiológicos; factores determinantes sociales de la salud.

Abstract 

Introduction: In Colombia the diagnosis of head and neck tumors is late, which represents an increase in mortality, aesthetic and functional sequelae and costs for the health system. Currently, there is little information on the factors that delay the diagnosis and treatment of patients with head and neck cancer.

Methods: It is a cross-sectional and analytical study. As a reference, the calculation of samples was used for a finite population with a confidence level of 95% and a margin of error of 5%, for a total of 159 patients diagnosed with head and neck cancer treated between 2016 and 2017.

Results: A total of 146 patients were evaluated. The most frequent symptoms for those who consulted were neck mass and dysphonia. Only 53.4% of the patients sought immediate medical attention in the presence of the symptom. Of those who did not seek for it, the most frequent cause was the belief that the symptom would spontaneously disappear.

Discussion: Based on the results obtained, it can be concluded that the presentation symptom plays an important role for the patient to decide whether or not to seek immediate medical attention. The presentation symptom and living in rural areas delay the time elapsed between the appearance of the symptom and the first assessment by a primary care physician. The factors that were associated with the delay between diagnosis and the start of treatment were social security and having presented cough as an initial symptom.

Keywords: head and neck neoplasms; delayed diagnosis; time-to-treatment; public policy; epidemiologic factors; social determinants of health.

Introducción 

Los tumores malignos de cabeza y cuello representan, en conjunto, el sexto cáncer más común y corresponden del 3 o al 4 % de todos los tumores en Estados Unidos y Europa, respectivamente, con una incidencia aproximada de 500.000 casos cada año y una mortalidad global cercana al 50 % 1. De 2007 a 2011, en Colombia, se presentaron, 62.818 cánceres, de los cuales 1.494 correspondieron a cáncer de labio, cavidad oral y faringe, sin que existiera una predilección según el sexo, con un total de 787 hombres y 707 mujeres 2.

Los principales factores de riesgo son el consumo de tabaco y alcohol, aunque en los últimos años se ha encontrado una importante relación entre el virus de papiloma humano y los cánceres de cabeza y cuello, principalmente aquellos ubicados en la base de la lengua y las amígdalas, relación aún mayor en hombres que no consumen alcohol ni tabaco 3,4.

En Colombia, el diagnóstico de los tumores de cabeza y cuello es tardío. Se sabe que el diagnóstico tardío o el retraso en el inicio del tratamiento conllevan aumento en la morbimortalidad de estos pacientes, con una disminución en la supervivencia de 70 a 90 % a los cinco años en los estadios I y II, que disminuye de 20 a 55 % en los estadios avanzados 5.

Debido a que se desconoce la razón del retraso en el diagnóstico:

Se decidió realizar el presente estudio, con el fin de que la identificación de esos factores pueda ser utilizada posteriormente por las autoridades sanitarias de Colombia para emprender campañas que disminuyan los tiempos en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, que incluirían la educación poblacional sobre factores de riesgo, la identificación de signos de alarma para buscar atención oportuna, la educación del médico de atención primaria, la búsqueda activa de la enfermedad en pacientes con factores de riesgo, y la agilización de los procesos de remisión y los exámenes paraclínicos.

Entre las posibles variables que podrían estar relacionadas con este retraso, se encuentra que el paciente considere de poca importancia o menosprecie los síntomas al inicio de su enfermedad y, por ende, no consulte al médico de atención primaria de forma oportuna, que no confíe en la medicina tradicional o que no cuente con seguro de salud.

Este último caso, vale la pena mencionar que, en Colombia, alrededor de 7 millones de personas son pobres y, de estas, 2 millones son indigentes. Mientras que el 30 % de la población urbana en Colombia es pobre, en áreas rurales la cifra se eleva al 65 %, por lo que las condiciones socioeconómicas o el lugar de procedencia podrían ser un obstáculo para acceder a una atención oportuna 6.

En Colombia, existen entidades promotoras de salud (EPS):

Las cuales son aseguradoras encargadas de administrar y gestionar todo lo referente a la salud de los individuos, como cubrimiento de los gastos de atención, contratación con hospitales para la atención y el tratamiento de los pacientes, y administración de medicamentos; por esto, en determinado caso, una mala gestión por parte de las EPS implica que al paciente se le retrasen las citas con el especialista, la práctica de un examen diagnóstico o el inicio de un tratamiento.

Existe también un recurso judicial, conocido como acción de tutela, a la cual se puede acudir en caso de que se considere que existe una vulneración del derecho a la salud; por ende, se utilizó el uso o no uso de este recurso para medir el impacto de las aseguradoras en un posible retraso de la atención, el diagnóstico o el tratamiento.

Por último, por su especial ubicación anatómica, los tumores de cabeza y cuello requieren tratamientos que pueden ser de gran morbilidad en muchos casos, la cual incluye secuelas estéticas no satisfactorias, xerostomía, necesidad de traqueostomía, gastrostomías y pérdida de la voz, entre otras. Por todo esto, en esta investigación se pretendió determinar cuáles son los factores clínicos y administrativos relacionados con un retraso en el diagnóstico y el tratamiento oportunos de los pacientes con los tumores malignos de la vía aerodigestiva superior.

(Lea También: Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello)

Métodos 

Este es un estudio descriptivo y transversal, y fue aprobado con el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Colombiana de Cancerología.

La población blanco fueron aquellos pacientes adultos con cáncer de cabeza y cuello atendidos por la especialidad de cirugía de cabeza y cuello en cualquier estadio o fase de tratamiento. Se incluyeron los pacientes adultos con cáncer de cabeza y cuello en cualquier estadio o fase de tratamiento, atendidos por el servicio de cirugía de cabeza y cuello de la Fundación Colombiana de Cancerología Clínica Vida (Medellín), según los criterios de inclusión y exclusión.

El tamaño de la muestra se calculó en 159 pacientes con un nivel de confianza del 95 % y un margen de error del 5 %, a partir de una muestra global de los 258 atendidos en un año.

De acuerdo con la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, se consideró que la investigación no tenía riesgo para los pacientes y, por lo tanto, no se diligenció el consentimiento informado.

La información obtenida se presenta en gráficos y tablas de frecuencias.

Las variables categóricas se presentan como proporciones y, las variables continuas, como promedio y desviación estándar o medianas. Comparación entre las variables categóricas se realizó con la prueba de ji al cuadrado o el test exacto de Fisher. La comparación entre las variables continuas con distribución normal, se hizo mediante la prueba t de Student y se utilizó la prueba de Mann-Whitney para las variables con distribución diferente a la normal. Normalidad de las variables se calculó con la prueba de Shapiro-Wilk.

Se calculó la razón de momios (Odds Ratio, OR) con un intervalo de confianza del 95 %, utilizando una tabla de 2 x 2. Los cálculos se hicieron con el programa Stata 9.0™. Se realizó un análisis de regresión logística exploratorio para los resultados de retraso, incluyendo los factores que se consideraron clínicamente relevantes.

Resultados 

Finalmente, se incluyeron en el estudio 146 pacientes en total. Entre las características demográficas de la población, encontramos: una edad promedio de 64,5 ± 11,2 años (mediana: 66; rango: 31-88); el 64,4 % fueron hombres; el 98,6 % pertenecía a un nivel socioeconómico medio o bajo; el 27 % era desempleado, y el 78,8 % tuvo educación básica.

La mayoría de los pacientes pertenecía al régimen contributivo y vivía en una zona urbana.

El 97,9 % de los pacientes presentó carcinoma escamocelular y las localizaciones más frecuentes fueron la laringe y la cavidad oral. El 59,6 % consultó en los estadios III y IV de la enfermedad, y el tratamiento más frecuente fue la cirugía seguida de quimioterapia. Las características demográficas clínicas se presentan en la tabla 1.

Los síntomas más frecuentes por los que consultaron los pacientes, fueron la presencia de masa cervical y la disfonía (tabla 2). Solo el 53,4 % de los pacientes buscó atención médica inmediata ante la presencia del síntoma y, en los demás, la causa más frecuente para no hacerlo fue la creencia de que el síntoma desaparecería espontáneamente.

El 63,3 % de los pacientes consideraron el síntoma de nula o mínima gravedad, y el 4,8 % optó por un tratamiento casero. Los intervalos de tiempo analizados mayores de dos meses, fueron: desde el primer síntoma hasta la revisión por un médico de atención primaria, en el 35,6% de la muestra; desde la revisión por el médico de atención primaria hasta la valoración por especialista, en el 52,1 %; y desde el diagnóstico hasta el inicio de tratamiento, de 37,7 % (tabla 3).

Pacientes acudieron a la acción judicial de tutela

El 9,8 % de los pacientes acudió a la acción judicial de tutela para recibir atención, 71 % de las cuales fueron para la atención integral de la enfermedad. Ningún paciente rechazó el tratamiento por miedo a las secuelas funcionales o estéticas, y solo uno se demoró en tomar la decisión.

Los resultados del análisis univariado entre los factores demográficos y los clínicos, y el retraso desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta con el médico de atención primaria, se muestran en la tabla 4. De estos, fueron estadísticamente significativos en el análisis multivariado, el lugar de residencia rural (OR=4,68; IC95% 1,09-20,17) y la gravedad percibida como poca o nula (OR=5,7; IC95% 2,0-16,5), y muy cercanos a la diferencia estadística, la escolaridad hasta la primaria (OR=0,41; IC95% 0,16-1,07).

Resultados del análisis univariado entre los factores demográficos y clínicos, y el retraso desde la primera consulta con el médico de atención primaria hasta la consulta con el especialista, se muestra en la tabla 5. De estos, fueron estadísticamente significativos en el análisis multivariado, el tipo subsidiado de seguridad social (OR=5,5; IC95% 1,58-19,42), la gravedad percibida como poca o nula (OR=2,45; IC95% 1,01-5,93) y muy cercana a la diferencia estadística, no tener ocupación (OR=2,17; IC95% 0,97-4,85).

Los resultados del análisis univariado:

Entre los factores demográficos y clínicos y el retraso entre el diagnóstico y el inicio de tratamiento, se muestran en la tabla 6. De estos, fueron estadísticamente significativos en el análisis multivariado, el tipo de seguridad social (OR=7,9;  IC95% 2,2-28,3), tener tos como síntoma (OR=0,07; IC95% 0,008-0,57) y la localización en orofaringe (OR=4,8; IC95% 1,4-16,6); muy cercana a la diferencia estadística tener como síntoma disfonía (OR=0,27; IC95% 0,07-1,13).

Se encontró asociación entre el retraso para la atención por especialista (OR=6,0; IC95% 1,45-22,7) y el inicio del tratamiento (OR=4,8; IC95% 1,5-15,4) con el uso de la acción de tutela. También, se encontró asociación estadísticamente significativa entre el estadio avanzado y el retraso para la primera atención (OR=2,17; IC95% 1,03-4,55) y un resultado cercano a la diferencia estadística con el inicio del tratamiento (OR=1,9; IC95% 0,91-3,9).

Autores

• 1 Andrés Felipe López. Residente de Cirugía General, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
• 2 Álvaro Enrique Sanabria. Profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia; cirujano de cabeza y cuello, Fundación Colombiana de Cancerología Clínica Vida, Medellín, Colombia

Fecha de recibido: 30/06/2019 – Fecha aceptación: 21/08/2019 Correspondencia: Andrés Felipe López, Carrera 80 N° 34-B-61, Medellín, Colombia. Teléfono: (319) 360-8374 Correo electrónico: pipelopez1985@gmail.com Citar como: López AF, Sanabria AE. Características clínicas y administrativas que se relacionan con el retraso en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Rev Colomb Cir. 2020;35:66-74. https://doi.org/10.30944/20117582.589 Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons – BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/deed.es