Hallazgos en el Trauma Cardíaco Cerrado

Hallazgos Ecocardiográficos

Respecto a los hallazgos ecocardiográficos, en los casos observados no hubo lesiones valvulares ni rupturas de cámaras cardiacas. Entre los pacientes con trauma cardíaco cerrado, hubo 4 (13,3 %) ecocardiogramas dentro de los límites normales; sin embargo, hallazgos como la hipocinesia y la insuficiencia valvular fueron de frecuente presentación entre aquellos con trauma cardíaco cerrado (tabla 3).

Hallazgos en Química Sanguínea

En el protocolo de la institución, la toma de troponina I ultrasensible es básica en los pacientes en quienes se sospecha trauma cardíaco a su ingreso. A todos los pacientes se les midió esta enzima miocárdica y se encontró una evidente diferencia significativa de su concentración entre quienes sufrieron contusión miocárdica y aquellos que no la sufrieron (tabla 4). Este hallazgo no se reprodujo al hacer la misma comparación con los valores de troponina entre los dos grupos (p=0,517), a las 6 horas de seguimiento, debido a que no se logró tomar muestras en todos los pacientes.

Sin embargo, sí se observó que el hecho de tener troponinas positivas a las 6 horas se correlacionaba con una peor evolución clínica y que sus valores concordaban con los observados en aquellos con trauma cardíaco cerrado. Además, se encontraron diferencias significativas de las medias de los niveles de troponina I ultrasensible, entre los pacientes con contusión miocárdica y aquellos sin esta lesión (tabla 5).

Al analizar los valores al ingreso de la troponina I ultrasensible de los pacientes con contusión miocárdica, se obtuvo un área bajo la curva ROC (ABC) de 0,869 (0,762-0,977) (tabla 6 y figura 2), (p=0,000); en ella, un valor mayor de 0,8250 μg/L tenía una sensibilidad del 78% y una especificidad del 95% para el diagnóstico de contusión miocárdica.

Además, aunque se observó un aumento considerable en los niveles de troponina I ultrasensible de control (a las 6 horas) en los pacientes con contusión miocárdica respecto a aquellos sin ella, no se demostró una diferencia estadísticamente significativa; sin embargo, se observó la posible relación que existe entre la contusión cardiaca y la concentración de esta enzima cardiaca.

En el análisis bivariado del comportamiento de la enzima cardiaca en este grupo de pacientes:

Se obtuvo como punto de corte de la troponina I ultrasensible al valor de 0,825 μg/L, con una sensibilidad del 77,8 % y una especificad del 94,7 %. Todo esto nos permite concluir que, de 100 pacientes con niveles troponina I ultrasensi ble menores de 0,8 μg/L, solo 6 serían positivos para la contusión miocárdica.

Por último, en el análisis bivariado se comparó el resultado final de la hospitalización con la
presencia o la ausencia de contusión miocárdica.

Todos los pacientes fallecidos (n=14) presentaban contusión miocárdica y, al compararlos con aquellos con trauma pero sin contusión cardiaca, la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,031) (tabla 7). Esto permite confirmar la relación directa que hay entre la presencia de contusión cardiaca en este tipo de pacientes y la alta tasa de mortalidad asociada con este tipo de lesión.

Discusión

La incidencia de trauma cerrado de tórax en este estudio fue del 29,5 % en todos los ingresos por trauma en el servicio de urgencias, casos en que se ha reportado hasta en el 37 % 2. Según lo reportado en la literatura, la incidencia de trauma cardíaco cerrado es del 20 %, aproximadamente, en los traumas cerrados de tórax; sin embargo, en aquellos pacientes con lesión torácica grave o lesiones múltiples, la incidencia puede aumentar hasta el 76 % 7,18.

La incidencia anual hallada en la presente investigación fue de 29 por cada 100.000 individuos con trauma cerrado de tórax, la cual es un poco mayor que en otros estudios reportados.

No obstante, en el presente estudio se tuvieron en cuenta todos los pacientes, incluidos los de trauma grave, razón por la cual resultó una incidencia tan alta como del 76% en ellos 19. Por otra parte, en los informes de autopsias, la incidencia está entre el 14y el 16% 20.

El trauma cardíaco cerrado es más común en los hombres en edad reproductiva y de 30 a 50 años, datos concordantes con los del presente estudio, en el cual el sexo masculino fue el más comprometido, con una edad media de 39,6 años 10,21,22.

En cuanto a las variables clínicas analizadas, solo fue significativa la saturación de oxígeno (p=0,001), pues se encontró que estaba notoriamente disminuida en los pacientes con trauma cardíaco cerrado. Sin embargo, no fue posible comparar este dato con los resultados de otras investigaciones, por la falta de reportes en la literatura; por consiguiente, es un aporte nuevo a la literatura científica.

En cuanto a la troponina I:

La cual se procesó en el 69,6 % de los pacientes con trauma cardíaco cerrado en el servicio de urgencias, no modifica el diagnóstico ni el tratamiento, aunque sugiere una peor condición clínica.

En el presente estudio, se halló un valor de referencia para la troponina I, el cual es estadísticamente significativo para el diagnóstico de trauma cardíaco cerrado, aunque es mucho menor que los reportados por distintos autores 2,8,23, los que oscilan entre 1,05 μg/L y 1,5 μg/L.

En el presente estudio, el valor de referencia fue de 0,8250 μg/L, con una sensibilidad del 78% y una especificidad del 95%. Esto se puede explicar por el método ultrasensible que se utilizó en el laboratorio. Además, en los pacientes que presentaban trauma cardíaco cerrado, la troponina a las 6 horas del trauma aumentó (mediana de 1,78 μg/L), en comparación con una de 0,1μg/L en quienes no lo sufrieron; no obstante, dado el escaso número de pacientes (n=6), no se pudo establecer una significación estadística.

En el presente estudio, no se evaluó la troponina T, con gran especificidad y valor pronóstico en la morbimortalidad en casos de trauma cardíaco 24.

Se le practicó un electrocardiograma a todos los pacientes, gracias a lo cual se pudo evidenciar que el 82,6 % de ellos presentaba alteraciones electrocardiográficas, dato superior al rango reportado en la literatura, que es del 40al 80% 11,25,26, aunque se ha reportado una incidencia de 24,4% en los pacientes con contusión cardiaca 27.

El hallazgo más frecuente fue la taquicardia sinusal (51%):

Lo cual concuerda con la reportado por la literatura científica, que es del 50al 70% 7; en cuanto a las arritmias fatales, en la presente investigación se halló una incidencia del 2%.

Hubo también hallazgos ecocardiográficos de hipocinesia, pero dado el escaso número de pacientes que los presentaron (n=12), no fue posible establecer una significación estadística.

Por lo tanto, se necesitan estudios adicionales con mayor número de pacientes para establecer si tal relación tiene significación estadística.

Los pacientes que tenían un electrocardiograma normal al ingreso tuvieron una mejor evolución clínica; además, si ello se asociaba con niveles de troponina I menores de 0,8250 μg/L, estos pacientes tenían pocas posibilidades de padecer trauma cardíaco cerrado.

En los exámenes imaginológicos, no hubo pacientes con fracturas del esternón, a diferencia
de lo reportado por otros autores, de hasta en el 10 %. Sin embargo, hubo otros hallazgos, como fracturas escapulares (4,34 %), neumotórax (34,78%), fracturas costales (28,26%) y contusión pulmonar (23,91%), que sí presentaron y sus porcentajes fueron similares a las de otros informes 22.

Cabe anotar que los casos con fracturas costales, fracturas escapulares y contusión pulmonar, fueron los que guardaron mayor relación con la presencia de trauma cardíacocerrado y tuvieron peor evolución clínica, comparados con los que no las presentaron; sin embargo, no se encontró significación estadística de ninguno de los hallazgos imaginológicos relacionados con el trauma cardiaco cerrado, y hubo pacientes que presentaron más de uno.

En pacientes con trauma cerrado de tórax y posible trauma cardíaco cerrado:

Se hace muy difícil el análisis debido al gran espectro de manifestaciones clínicas; en estos casos, el síntoma más común de la contusión miocárdica –el dolor torácico– puede enmascararse por el producido por una fractura costal o una lesión muscular concomitantes. Se cuenta con varias ayudas diagnósticas, pero no con una prueba de referencia, por lo cual este es un reto clínico que repercute en la mortalidad del paciente, en caso de omitirse el diagnóstico.

Conclusiones

En el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva hubo una incidencia
anual de trauma cardíaco cerrado de 29 por cada 100.000 individuos con trauma cerrado de tórax y su prevalencia fue mayor en el sexo masculino, con una edad media de 39,6 años.

La única variable clínica con significación estadística (p=0,001) en el presente estudio, fue la saturación de oxígeno, cuya media fue de 91,6 % en los pacientes con trauma cardíaco cerrado y de 96,6 % en los que no lo sufrieron.

El punto de corte con mejor especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de trauma cardíaco, fue el biomarcador troponina I, el cual fue de 0,8250 μg/L, con una sensibilidad del 78 % y una especificidad del 95 %, y que aumentó a las 6 horas en los pacientes con trauma cardíaco cerrado.

El principal hallazgo electrocardiográfico fue la taquicardia sinusal en 48 (52 %) casos; los principales hallazgos radiográficos fueron: placa normal en 38 (41,3 %) pacientes, neumotórax en 32 (34,78 %) y fractura costal en 26 (28,2 %) 25,27. Cuando se presentaron fracturas costales, fracturas escapulares o contusión pulmonar, la evolución clínica fue peor que cuando no se presentaron y, asimismo, la prevalencia de trauma cardíaco cerrado fue mayor.

El principal hallazgo ecocardiográfico asociado al trauma cardíaco cerrado fue la hipocinesia
o acinesia miocárdica, la cual se acompañó de bradicardia. Sin embargo, es necesario contar con un mayor número de pacientes para establecer si existe una relación significativa entre ambas variables. En el presente estudio, no se presentaron rupturas de cámaras cardiacas ni rupturas valvulares.

Fuente de financiamiento:

Ninguna

Conflictos de interés:

Ninguno

Agradecimientos:

Al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, por permitirnos adelantar el estudio con pacientes de esta institución.

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