Esofagectomía Mínimamente Invasiva Completa (Toracoscopia en Prono y Ascen­so Gástrico Laparoscópico)

Al igual que el procedimiento anterior el orden depende de la localización y extensión del tumor (de acuerdo con McKeown, primero el tiempo torácico, y según Lewis-Tanner primero el tiempo abdominal)16 (figura 3).

Tiempo quirúrgico torácico

Posición del paciente. Paciente en posición decúbi­to prono con brazos extendidos en posición có­moda para evitar lesiones adicionales. Se utilizan tres o cuatro trocares de acuerdo con la dificultad del procedimiento en caso de realizar una sutu­ra intratorácica con sutura mecánica lineal; en ocasiones, cuando es necesario apoyar el colapso pulmonar completo, se usa una presión de 8 mm Hg en el neumotórax.

Posición de los trocares

1. Trocar de 10 mm para la cámara justo por de­bajo del ángulo inferior de la escápula.
2. Trocar de 10 mm en el octavo espacio inter­costal, un poco por debajo del ángulo inferior de la escápula en sentido medial.
3. Trocar de 10 mm en el quinto espacio inter­costal, línea axilar media, sobre el borde in­terno de la escápula.
4. En caso de ser necesario un cuarto trocar, se ubica uno de 5 mm en el cuarto espacio in­tercostal.

Pasos durante el tiempo quirúrgico torácico

1. Movilización del esófago distal dividiendo el ligamento pulmonar inferior.
2. Disección de la pleura al nivel de la vena áci­gos y ligadura de la misma con endosutura vascular.
3. Disección del borde derecho de la aorta para localizar el conducto torácico y seccionarlo entre clips. En este momento se hace hemos­tasia de los vasos provenientes de la aorta con el instrumento de energía disponible a fin de evitar el sangrado.
4. La linfadenectomía depende de la localiza­ción y el tamaño del tumor, entre otras. Se tiene cuidado de incorporar los ganglios pe­riesofágicos en la disección y adicionalmente se realiza vaciamiento ganglionar del bron­quio fuente derecho e izquierdo y tráqueo-bronquiales bilaterales.
5. En caso de que el procedimiento requiera anastomosis intratorácica se asciende el tubo gástrico a través del hiato cuidando la línea de grapado, la cual se mantiene a la derecha para prevenir la rotación del conducto.
6. Luego de realizar la anastomosis, la cual se describirá más adelante, se hace una incisión de minitoracotomía (extendiendo el orificio del trocar caudal) por la cual se extrae la pieza.
7. Uso de dos drenajes, uno sobre la anastomosis y otro a nivel pulmonar, de 14 y 27 Fr, exterio­rizados a través de las heridas de los trocares.

Tiempo quirúrgico abdominal

Posición del paciente. Paciente en posición supina con piernas cerradas; el cirujano se ubica a la derecha del paciente y los ayudantes del lado izquierdo (figura 3).

Posición de los trocares

1. Trocar de 10 mm a nivel de la línea media, 10 cm por debajo de la apófisis xifoides.
2. Trocar de 5 mm en hipocondrio izquierdo.
3. Trocares de 10 y 5 mm en flanco derecho.
4. Incisión para la inserción de separador hepá­tico a nivel subxifoideo.
5. Puede ser necesaria la inserción de un trocar adicional en la fosa ilíaca derecha al momen­to de realizar la yeyunostomía.

Pasos durante el tiempo quirúrgico abdominal

1. Movilización del esófago inferior; permite evaluar con prontitud la resecabilidad en los tumores de la unión esofagogástrica. Se hace la apertura de la membrana frenoesofágica, así como el ligamento gastrohepático.
2. Identificación de la arcada gastroepiploica con disección y corte a un nivel medio del epiplón mayor.
3. Disección de vasos cortos, disección en blo­que de la vena coronaria y de la arteria gástri­ca izquierda arrastrando el tejido circundante en sentido cefálico y corte con sutura mecá­nica vascular.
4. Confección del tubo gástrico con endosutura mecánica; a nivel proximal no se corta por completo el estómago, de manera que sirva de “puente” para el ascenso del tubo a la ca­vidad torácica.
5. Linfadenectomía abdominal rutinaria, rese­cando ganglios linfáticos a lo largo del borde suprapancreático y el tronco celíaco (grupos 8a, 9 y 11p), así como el tejido restante en la raíz de la arteria gástrica izquierda (grupo 7).
6. No se hace piloroplastia de rutina.

Yeyunostomía laparoscópica: se usa un set de introducción que consta de aguja de 14 G, alam­bre guía, dilatador, catéter peel away y sonda de alimentación K30. Se agrega un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca derecha para ser utilizado como mano derecha del cirujano, permitiendo una co­rrecta triangulación.

Marcación del lugar en la pared abdominal a nivel del flanco izquierdo, sutura de asa delgada seleccionada a la pared abdominal con sutura absorbible a manera de jareta. Una vez se ase­gura el asa a la pared abdominal, se inserta una aguja 14 G y se avanza el alambre guía (técnica de Seldinger); con precaución se insufla el intestino antes de progresar el alambre guía y se avanza la sonda sobre la guía. Finalmente, se completa la jareta y se ajusta para sellar la punción intestinal y prevenir fugas.

Se adicionan puntos de sutura distales al asa y la pared para prevenir su rotación. Para termi­nar se fija la sonda a la piel con el fin de evitar su movilización.

Anastomosis con sutura mecánica lineal

Se completa la división del “puente” (la conexión restante) entre el conducto y la pieza. Se hace una pequeña gastrotomía en la cara anterior del con­ducto, lo más lejos posible de la línea de grapas (a 5 o 6 cm de la parte superior del conducto), y a través de esta y a nivel del muñón esofágico se introduce la endosutura mecánica de 45 mm para la confección de la anastomosis. Se avanza una sonda nasogástrica al tubo gástrico para descom­presión y se realizan dos planos de suturas conti­nua para el cierre final. Como refuerzo adicional se envuelve la anastomosis en parte del epiplón el cual se fija con puntos separados.

Anastomosis con sutura mecánica circular

Se realiza una anastomosis con un dispositivo transoral a través de la incisión utilitaria térmi­no-lateral y se cierra el muñón distal del tubo gástrico con una sutura mecánica lineal. En este caso se retira el trocar ubicado en el octavo espa­cio intercostal y se prolonga dicha incisión 3 cm aproximadamente con un separador de silicona. Se corta el esófago proximal y se introduce el dispositivo transoral y al igual que se hizo en el procedimiento descrito anteriormente, se realiza la anastomosis y el cierre del muñón gástrico.