Esofagectomía en un centro suramericano de tratamiento del cáncer, Discusión

Los resultados del presente estudio demuestran que el volumen de esofagectomías en pacientes con cáncer de esófago extirpable en el Instituto Nacional de Cancerología es aún bajo, y que la edad avanzada y ser mujer se asocian con la pre sencia de fugas de la anastomosis esófago-gástrica. Además, la localización de la anastomosis (cuello o tórax), su tipo (latero-lateral o términolateral), la sutura manual o la mecánica, la clase  de sutura mecánica (circular o lineal) o el uso de técnicas mínimamente invasivas, no producen diferencias significativas en la frecuencia de las complicaciones.

El cáncer esofágico presenta altas tasas de mortalidad, que alcanzan hasta el 40 %, y una muy pequeña (18 %) supervivencia general a cinco años. En Suramérica, su incidencia es difícil de determinar, pero se estima que corresponde, aproximadamente, a 4 % de los casos que ocurren a nivel mundial, de los cuales la gran mayoría no son extirpables.

En este estudio, de todos los casos valorados por el Servicio de Oncología, solo en un pequeño porcentaje (14 %) se consideró extirpable y se trató con esofagectomía con intención curativa. El porcentaje con posibilidad de resección fue bajo en comparación con los hallazgos de Taylor, et al., quienes observaron un incremento significativo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago (47,4 % en el 2013), lo cual puede deberse a la baja tasa de detección temprana en nuestro caso, ya que los pacientes son remitidos en estadios avanzados con poca mejoría con el tratamiento neoadyuvante 12.

En el presente estudio, el 56 % de los pacientes presentó complicaciones, cifra mayor que la encontrada por Bailey, et al., y Niwa, et al., quienes reportaron tasas de 49,5 % y 41,3 %, respectivamente, lo cual puede estar asociado a que nuestra experiencia es menor a la de otros autores dada la baja incidencia de la enfermedad en nuestra región.

Nuestra mortalidad fue de 6,7 %, mucho mayor a la encontrada por Niwa, et al., (0 %) y más acorde con los hallazgos de Metzger, et al., (18 % en menos de 5 casos por año y 4.9 % en más de 20 casos por año). que puede estar asociado a la realización de los procedimientos en un centro de tratamiento para el cáncer 13-15.

La complicación más frecuente fue la fuga de la anastomosis (30 %), cifra muy por encima de las encontradas en los estudios de Atkins, et al., (14 %), Hulscher, et al., (15 %) y Merritt, et al., (12,3 %), los cuales incluyeron un número mayor de pacientes operados que el presente 16-18. Sorpresivamente, se encontró que la tasa de complicaciones pulmonares (20 %) fue mucho menor que la reportada por Avendaño, et al., (36.1 %) y Bailey, et al., (60 %); se coincidió en que la neumonía era la complicación pulmonar más frecuente, seguida de un neumotórax que requirió tubo de tórax; la alta tasa de complicaciones pulmonares se asocia con la pérdida de la protección de la vía aérea, los trastornos de la deglución, la edad y la desnutrición de los pacientes, además de los procedimientos a través del tórax 13, 19.

Por otra parte, no se presentó homogeneidad en los procedimientos y, como ya se mencionó anteriormente, el número de pacientes fue pequeño en el presente estudio, a pesar de contar con cirujanos experimentados en el tratamiento del cáncer.

Es claro que las fugas de la anastomosis y las neumonías incrementan la mortalidad en los pacientes sometidos a esofagectomía 20. Esto sucedió en la presente serie, en la cual los dos pacientes fallecidos presentaron fugas de la anastomosis.

A pesar de que la gran mayoría de estos pacientes eran hombres, en nuestro estudio la mayor tasa de complicaciones se presentó en las mujeres. No se encontró una explicación clara para este resultado y consideramos que es necesario un número mayor de pacientes para buscar una explicación.

La edad avanzada fue un factor asociado a las complicaciones, lo que también fue así en el estudio de Bailey, et al., específicamente para la presencia de fugas de la anastomosis. Además, Backemar, et al., observaron que los pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar (generalmente asociadas a una edad avanzada), presentaron también una mayor frecuencia de complicaciones 4,13.

Por el contrario, en un estudio reciente de Paulus, et al., se presentaron complicaciones similares en pacientes mayores de 80 años sometidos a esofagectomías, con buenos resultados. A pesar de estos hallazgos, consideramos la edad un factor pronóstico importante para la presencia de complicaciones posoperatorias 21.

Al comparar las técnicas utilizadas, se encontraron diferencias significativas según la localización de la anastomosis (cuello o tórax), pero no en la frecuencia de las complicaciones. Estos hallazgos son similares a los de Walther, et al., en 83 pacientes (41 en cuello y 42 en tórax); ambos procedimientos fueron igualmente seguros, con tasas similares de complicaciones y de fugas de la anastomosis; además, no se encontró una diferencia significativa en el tiempo de supervivencia relacionada con el tejido esofágico extra resecado 22.

Los hallazgos de un metaanálisis de Biere, et al., sugieren que la anastomosis cervical podría asociarse con una mayor frecuencia de fugas de la anastomosis y una mayor disminución del flujo vascular del tubo gástrico, asociados a lesiones por contigüidad más frecuentes del nervio recurrente 23.

En este estudio, se evaluaron dos diferentes posiciones entre esófago y estómago al hacer la anastomosis (término-lateral o latero-lateral). En estudios independientes, las tasas de fugas en anastomosis término-laterales alcanzan hasta un 21 %, mientras que, en las latero-laterales, se encuentran alrededor del 8 %. Collard, et al., evaluaron las anastomosis latero-laterales y concluyeron que las de este tipo son de un calibre y un área mayores 24,25. A pesar de estos hallazgos, en la presente serie no se demostró ninguna diferencia en las complicaciones y fugas, evaluando un número igual de los dos tipos de anastomosis, 15 de cada una.

Como en los estudios de Saluja, et al., y Yang, et al., en el presente no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la sutura mecánica y la sutura manual 26,27. Por el contrario, en un metaanálisis de Deng, et al., se presentó una tasa menor de fugas en las anastomosis laterolaterales con sutura mecánica lineal en comparación con la sutura manual. La diferencia con nuestros resultados puede deberse a la falta de homogeneidad en la técnica utilizada, pues se in cluyeron pacientes con diferentes tipos de anastomosis con sutura mecánica 28.

En la presente serie, no se encontró una diferencia significativa en las complicaciones al usar sutura mecánica circular o lineal, en forma similar a lo informado por Zhou, et al., en su metaanálisis sobre fugas de las anastomosis; ellos informaron también un aumento de las estenosis, un aspecto que no fue evaluado en este estudio 29.

Al comparar la cirugía convencional con las técnicas mínimamente invasivas, los resultados coinciden con los de Findlay, et al., quienes no encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de fugas de la anastomosis (mínimamente invasiva, 17,9 %; híbrida, 11,6 %, y abierta, 12,6 %); y también, con los del metaanálisis de Yibulayin, et al., cuyos porcentajes de complicaciones fueron similares (mínimamente invasiva 41,5 % y abierta 48,2 %) 30,31.

A pesar de las limitaciones del presente estudio, como un número pequeño de casos y la inclusión de una variedad de anastomosis esofágicas practicadas por diferentes cirujanos, consideramos que contribuye a un mejor conocimiento del manejo de los pacientes con cáncer de esófago.

Las fugas de la anastomosis pueden estar relacionadas con la edad avanzada y ser más frecuentes en el sexo femenino. Además, el tipo de técnica elegida para la anastomosis puede no estar asociada con la presencia de complicaciones.

Conflicto de intereses 

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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