Esofagectomía en un centro suramericano de tratamiento del cáncer, Materiales y métodos

Desde enero de 2012 hasta diciembre de 2016, se valoraron 217 pacientes en el Servicio de Oncología del Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. De estos pacientes, 30 cumplieron los criterios para cirugía con intención curativa por cáncer esofágico y fueron sometidos a esofagectomía. Se hizo una revisión retrospectiva en fuentes primarias de información, y la información se recolectó en una base de datos.

A todos los pacientes se les hizo una valoración prequirúrgica, la cual incluyó endoscopia digestiva y tomografía computadorizada (TC) toraco-abdominal con contraste; además, fueron valorados y su cirugía fue aprobada por el servicio de anestesia.

Se incluyeron todos los pacientes con neoplasia maligna del esófago, potencialmente extirpable, en quienes se practicó una esofagectomía con intención curativa. Se excluyeron aquellos con enfermedad metastásica y en quienes se practicaron cirugías paliativas.

Todos los procedimientos quirúrgicos fueron practicados por cirujanos gastrointestinales con una experiencia de cinco años, como mínimo, en el tratamiento del cáncer digestivo. El procedimiento fue seleccionado por la junta del servicio y el tipo de anastomosis fue elegido por el cirujano según su preferencia.

Los procedimientos fueron abiertos o laparoscópicos. Los procedimientos abiertos fueron esofagectomías transhiatales, mediante la técnica de Ivor-Lewis (esofagectomía transtorácica) y mediante la técnica de McKeown (toracotomía derecha, laparotomía e incisión cervical); y los laparoscópicos, abordaje toraco-abdominal totalmente mínimamente invasivos (preparación laparoscópica y toracoscópica en posición lateral y anastomosis intratorácica), abordaje mínimamente invasivo con anastomosis cervical y procedimiento híbrido con ascenso gástrico laparoscópico y disección por toracotomía convencional y anastomosis intratorácica 7-9.

Las anastomosis manuales se hicieron en dos planos y el material de sutura lo seleccionó el cirujano. Se utilizaron diversas marcas de suturas mecánicas según su disponibilidad, las cuales no se consignaron en la historia clínica, y para su uso, se siguieron las recomendaciones del fabricante.

Las complicaciones fueron definidas según el consenso internacional de estandarización de datos para complicaciones asociadas con la esofagectomía (International Consensus on Standardization of Data Collection for Complications Associated with Esophagectomy Esophagectomy Complications Consensus Group –ECCG) 10.

La fuga de la anastomosis esófago-gástrica se definió como su disrupción, diagnosticada por cambios en el drenaje del tubo de tórax o del drenaje en cuello, por su observación por vía endoscópica, por extravasación del medio de contraste en un estudio radiológico o por su identificación en una reintervención quirúrgica 10,11.

La mortalidad operatoria se definió como el fallecimiento ocurrido en los 30 días después de la operación o un tiempo después, pero en la misma hospitalización.

El análisis estadístico se hizo utilizando el programa SPSS®, versión 19 (SPSS Inc., 2000). Los datos se recopilaron en una hoja de cálculo de Excel®. Los datos cuantitativos se dan como media y desviación estándar (DE). Las proporciones se compararon utilizando la prueba de ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado. La prueba t de Student se utilizó para comparar variables de distribución normales. Se estableció un nivel de 5 % como criterio de significancia estadística.

Resultados 

Se practicó esofagectomía con intención curativa en 30 pacientes con cáncer de esófago extirpable, entre enero de 2012 y diciembre de 2016.

Su edad media fue de 59 años, con un rango entre 14 y 75 años. En la tabla 1 se resumen los hallazgos demográficos, el tipo histológico y los procedimientos practicados.

En 17 de los 30 (56,6 %) pacientes se presentó algún tipo de complicación. De estos 17 pacientes: 9 (53 %) tuvieron fuga de la anastomosis; 6 (35,2 %)  presentaron alguna complicación pulmonar (5, neumonía y, uno, neumotórax que requirió un tubo de tórax); uno desarrolló una hernia diafragmática que requirió cirugía para su corrección, y otro presentó un absceso intraabdominal que fue manejado con drenaje guiado por radiología y tratamiento antibiótico.

No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la edad promedio de todos los pacientes que presentaron complicaciones (63,4±7,3 Vs. 56,4±15,5 años; p=0,1112). En aquellos con fuga de la anastomosis, la media de edad fue mayor que la de los que no la presentaron, con una diferencia estadísticamente significativa (68,7±8,3 Vs. 56,2±12,7 años)

Los hallazgos similares se encontraron al comparar la presencia de fugas de la anastomosis según el sexo. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en las complicaciones generales según el sexo: 80 % en mujeres Vs. 45 % en hombres, (p=0,1194); en cambio, las fugas de la anastomosis fueron más frecuentes en mujeres que en hombres, 60 % y 15 %, respectivamente.

Las anastomosis se localizaron en el cuello en 23 (76,7 %) pacientes y, en el tórax, en 7 (23,3 %); el número practicado de anastomosis latero-laterales fue igual al de anastomosis término-laterales, 15 de cada tipo.

Se usó sutura mecánica en 21 (70 %) de los 30 pacientes y manual en 9 (30 %); de los 21 casos con sutura mecánica, en 6 (28,6 %) la sutura fue circular y en 15 (71,4 %) fue lineal.

No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de complicaciones y fugas de las anastomosis, según la localización anatómica de la anastomosis (cuello o tórax), el tipo de anastomosis (latero-lateral o término-lateral) o el tipo de sutura, comparando la manual con la mecánica y la circular con la lineal (tabla 2).

En 22 (73,3 %) de las esofagectomías se utilizó la técnica abierta y, en 8 (26,7 %), la laparoscopia. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estos dos tipos de abordaje, en cuanto las complicaciones (p=0,2420) y las fugas de las anastomosis (p=1,0000) (tabla 2).

De los 30 pacientes operados, 2 (6,7 %) fallecieron durante la hospitalización; en ambos, el tipo histológico del tumor correspondió a un adenocarcinoma y se presentó una fuga de la anastomosis esófago-gástrica, la cual precipitó la muerte. En uno de ellos, se practicó una esofagectomía abierta según la técnica de Mc- Keown, con anastomosis latero-lateral con sutura mecánica lineal, en el cuello; en el otro, la esofagectomía se practicó mediante abordaje toraco-abdominal mínimamente invasivo, con anastomosis intratorácica término-lateral con sutura mecánica circular. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los tipos de procedimientos y la mortalidad posoperatoria.