Utilidad del examen físico para el diagnóstico de lesión intraabdominal en heridas por arma cortopunzante

Value of the physical examination in the diagnosis of intra-abdominal lesion in penetrating abdominal stab wounds

ARTÍCULO ORIGINAL

Juliana Gómez-Botero1, Mónica Restrepo-Jaramillo1, Carlos Hernando Morales-Uribe2
1 Residente de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Profesor de Cirugía General, Universidad de Antioquia; cirujano asistencial, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia 

Tercer puesto en el concurso Simposio Nacional del Residente Quirúrgico,
Congreso Nacional de Cirugía 2017, Medellín, Colombia

Resumen 

Introducción. El propósito de este estudio fue evaluar el desempeño del examen físico, apoyado en ayudas imaginológicas, en los pacientes con herida penetrante abdominal, para diagnosticar la presencia de lesión intraabdominal y seleccionar los candidatos a manejo no operatorio.

Materiales y métodos. Se analizó la base de datos de 559 pacientes mayores de 15 años con herida abdominal por arma cortopunzante que ingresaron a un centro hospitalario de cuarto nivel.

Resultados. Se practicó laparotomía exploratoria de urgencia en 290/559 (51,4 %) pacientes, 38/290 (13,1 %) de las cuales fueron laparotomías no terapéuticas. La sensibilidad del examen físico para la decisión quirúrgica emergente fue de 99,6 % y, su especificidad, de 80,99 %.

Al resto de los pacientes (47,7 %) se les realizó observación clínica estrecha con examen físico repetido. Durante el manejo no operatorio, 72/269 (26,8 %) pacientes fueron sometidos a cirugía por los hallazgos del examen físico. De este grupo, solo 8/72 (11 %) de las laparotomías fueron no terapéuticas. Se dieron de alta 197/269 (73,2 %) pacientes con un periodo de observación no inferior a 24 horas. En este grupo, la sensibilidad del examen físico fue de 98,46 % y, su especificidad, de 96,08 %.

Conclusiones. La experiencia del manejo de pacientes con heridas abdominales penetrantes por arma cortopunzante apoya al examen físico como una prueba diagnóstica muy sensible y específica para el diagnóstico de lesión intraabdominal, lográndose que el tratamiento no operatorio sea una alternativa terapéutica, evitando laparotomías innecesarias y el aumento de la morbimortalidad.

Palabras clave: traumatismos abdominales; heridas penetrantes; examen físico; tomografía; laparotomía.

Abstract 

Introduction: The purpose of this study was to determine the value of the physical examination supported by imaging in patients with penetrating abdominal wounds in diagnosing intra-abdominal injury and to select candidates for nonoperative management.

Materials and methods: Analysis of a database of 559 patients over 15 years of age presenting with penetrating abdominal trauma at a fourth level of care hospital.

Results: Emergency exploratory laparotomy was performed in 290 patients (51.4%), of whom 38 (13.1%) were nontherapeutic laparotomies. The sensitivity and specificity of the physical examination for the emergent surgical decision was 99.6% and 80.99%, respectively. The remaining patients (47.7%) underwent clinical observation with repeated physical examination. During the nonoperative management, 72 patients (26.8%) were taken to surgery based on findings in the physical examination. Of this group, only 11% of laparotomies were non-therapeutic. One hundred and ninety-seven (73.2%) patients were discharged with an observation period of no less than 24 hours. In this group of patients, the sensitivity of the physical examination was 98.46% and specificity was 96.08%.

Conclusions: Our experience in the management of patients with abdominal stab wounds supports physical examination as a highly sensitive and specific diagnostic method for the diagnosis of intra-abdominal injury. Nonoperative management is a therapeutic alternative, avoiding unnecessary laparotomies and increased morbidity and mortality.

Key words: Abdominal injuries; wounds, penetrating; physical examination; tomography; laparotomy.

Introducción 

El trauma es un problema de salud pública a nivel mundial, y continúa siendo la primera causa de mortalidad en la población entre 15 y 44 años. En Colombia, reviste mayor gravedad, ya que la violencia es la principal causa de muerte, siendo responsable, aproximadamente, del 25 % de todos los fallecimientos en los últimos años 1,2.

Desde la primera guerra mundial, los cirujanos comenzaron a notar una disminución en la mortalidad en aquellos soldados con heridas penetrantes abdominales que habían sido manejados con laparotomía exploratoria. Por esta razón, la cirugía se convirtió desde ese momento en el tratamiento obligatorio para este grupo de pacientes. En estudios recientes se muestra que la laparotomía exploratoria es innecesaria hasta en el 70 % de los pacientes con herida abdominal por arma cortopunzante 3 e, incluso, se han documentado efectos adversos significativos después de las laparotomías no terapéuticas, relacionados con complicaciones, estancia hospitalaria, costos y muerte 4-6.

En general, no existe controversia sobre la conducta en los pacientes con herida penetrante abdominal e inestabilidad hemodinámica: deben ser sometidos de inmediato a laparotomía exploratoria. Sin embargo, en aquellos con herida penetrante abdominal y estabilidad hemodinámica, o asintomáticos, la conducta clínica no está bien establecida 7. La mayoría de los pacientes con heridas viscerales que inicialmente se encuentran asintomáticos y posteriormente desarrollan signos de lesión intraabdominal, lo hacen en las primeras horas de la lesión. Hasta la fecha, en la literatura científica no se sustenta con información sólida, el examen físico y la observación clínica en casos de lesión intraabdominal, pero puede ser una opción razonable.

El propósito de este estudio fue evaluar el desempeño del examen físico asociado al uso selectivo de la tomografía axial computadorizada (TC), en pacientes con herida penetrante abdominal para diagnosticar una lesión intraabdominal, seleccionar los candidatos a tratamiento no operatorio y evitar una laparotomía no terapéutica.

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Fecha de recibido: 08/02/2018 Fecha de aceptado: 07/02/2017
Correspondencia: Carlos Hernando Morales-Uribe, MD / Calle 67 No. 53 – 108, Medellín, Colombia. (57) 4 2192460 – 3007840916.
Correo electrónico: hernando.morales@udea.edu.co
Citar como: Gómez-Botero J, Restrepo-Jaramillo M, Morales-Uribe CH. Utilidad del examen físico para el diagnóstico de lesión intraabdominal en heridas por arma cortopunzante. Rev Colomb Cir. 2018;33:52-61.