Artículo original, Piocolecisto y tratamiento antibiótico posoperatorio

¿indicación o tradición?

Helena Facundo-Navia1, Jorge Hernán Trujillo-Vidal2

Palabras clave: vesícula biliar; colecistitis aguda; infección; microbiología; profilaxis antibiótica; terapéutica

Resumen

Objetivo. Conocer la relación entre el desarrollo de infección del sitio operatorio en pacientes con colecistitis aguda complicada y la duración del tratamiento antibiótico posoperatorio en el servicio de cirugía general de un hospital de tercer nivel.

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de corte transversal, con 91 pacientes sometidos a colecistectomía urgente en el Hospital Santa Clara, E.S.E, que cursaban con colecistitis aguda complicada, definida así por los hallazgos quirúrgicos: piocolecisto, colecistitis gangrenosa, colecistitis perforada o plastrón vesicular. Se describe el tiempo de tratamiento antibiótico recibido y la ocurrencia de infección del sitio operatorio tras, al menos, 30 días de seguimiento posoperatorio.

Resultados. Se estudiaron 91 pacientes, 44 hombres y 47 mujeres, con edad promedio de 57 años, sometidos a colecistectomía urgente con las características descritas. Recibieron antibiótico intravenoso, en promedio, durante 4,5 días. El antibiótico más frecuentemente utilizado fue ampicilina-sulbactam. Tras, al menos, 30 días de seguimiento posoperatorio, se diagnosticaron 6 (6,6 %) casos de infección del sitio operatorio, cuatro superficiales y dos con compromiso de órgano o espacio. No se presentó ninguna infección profunda del sitio operatorio. Todos los pacientes con infección del sitio operatorio habían recibido tratamiento antibiótico posoperatorio, en promedio, 3,6 días. Estos hallazgos no sugieren que el tratamiento antibiótico posquirúrgico prevenga la aparición de dicha infección en pacientes con colecistitis aguda complicada.

Conclusión. Este estudio sugiere que los hallazgos quirúrgicos de piocolecisto, colecistitis gangrenosa, colecistitis perforada o plastrón vesicular no son en sí mismos, una indicación para mantener el tratamiento antibiótico posoperatorio con miras a prevenir la aparición de infección del sitio operatorio. Es necesario realizar estudios prospectivos de asignación aleatoria para obtener conclusiones más firmes.

Introducción

El inicio de tratamiento antibiótico de manera concomi­tante con el plan quirúrgico en la colecistitis aguda es una práctica común en muchos servicios quirúrgicos de acuerdo con las guías clínicas disponibles en la literatura científica 1,2. Sin embargo, conociendo la fisiopatología de la entidad 3 y teniendo en cuenta que la cirugía erradica el foco infeccioso 4,5, una vez practicada la colecistecto­mía, el tiempo de tratamiento antibiótico posoperatorio es materia de discusión y en algunos trabajos previos se ha explorado este tema con la premisa de que ciclos cortos de antibiótico pueden ser igual de efectivos que ciclos mayores en la prevención de la infección del sitio operatorio e, incluso, se ha planteado si es necesario administrar algún antibiótico, más allá de la cirugía en colecistitis aguda 6-10.

El punto es relevante pues la administración innecesa­ria de antibióticos acarrea mayor resistencia bacteriana, mayor estancia hospitalaria y mayores costos 2. En este trabajo se explora un grupo particular de pacientes con colecistitis aguda que cursaban con hallazgos quirúr­gicos de piocolecisto, colecistitis gangrenosa, plastrón o perforación, y se revisa el esquema posoperatorio de antibióticos administrado y la ocurrencia de infección del sitio operatorio, tras 30 días de seguimiento posoperatorio.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de corte trans­versal realizado en el Servicio de Cirugía General del Hospital Santa Clara, E.S.E., de Bogotá, hospital de tercer nivel de atención.

Se incluyeron los pacientes sometidos a colecistecto­mía urgente entre el 2008 y el 2014, con diagnostico pre­quirúrgico de colecistitis aguda, que fueron intervenidos dentro de las primeras 72 horas de iniciado los síntomas y en quienes el cirujano a cargo hubiera diagnosticado piocolecisto, colecistitis gangrenosa, plastrón vesicular o colecistitis perforada, como hallazgo quirúrgico.

Se excluyeron aquellos en quienes la falta de datos completos en la historia clínica o el seguimiento insufi­ciente (menos de 30 días del periodo posoperatorio) no permitían registrar la información completa.

Todos los pacientes fueron seguidos, al menos, hasta el día 30 del periodo posoperatorio y la infección del sitio operatorio fue diagnosticada clínicamente por el cirujano tratante, según las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) 1,2.

Para seleccionar los pacientes, se revisó la estadís­tica quirúrgica del servicio, donde se consignan todos los procedimientos practicados, y posteriormente, se revisaron las historias clínicas, buscando recolectar la información requerida de acuerdo con el instrumento de recolección de datos diseñado y aprobado para tal fin.

Se seleccionaron 112 pacientes que cumplían con los criterios de búsqueda, de los cuales se excluyeron 21 por no tener consignados en la historia clínica todos los datos requeridos para el estudio o por no haber alcanzado el seguimiento mínimo de 30 días del periodo posopera­torio. Finalmente, se analizaron 91 casos aplicando las medidas estadísticas de tendencia central y dispersión.

Este estudio fue evaluado y aprobado en el comité local de ética en investigación.

Resultados

Se incluyeron 91 pacientes, 44 hombres y 47 mujeres, con edad promedio de 57 años. La vía quirúrgica fue laparoscópica en 61 casos (67 %), convertida de lapa­roscópica a abierta, en 15 (16,5 %), y abierta desde el inicio, en 15 (16,5 %). Estas características, junto con el puntaje de riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) 11 se muestran en la tabla 1 y, los hallazgos quirúrgicos, en la tabla 2. El número total de los hallazgos supera el de la muestra porque, en varios casos, el cirujano describió más de un hallazgo en el mismo paciente. La combinación más frecuente fue piocolecisto y plastrón, en 33 casos.

La duración del tratamiento antibiótico la determinó el cirujano a cargo, según la evolución del paciente y su criterio. En 5 (5,5 %) casos se suspendió el antibiótico inmediatamente después de la cirugía y en 87 (95.6%) se continuó. El antibiótico más frecuentemente adminis­trado fue ampicilina-sulbactam y el tiempo promedio del tratamiento fue de 4,5 días, con un rango de 1 a 10 días.

Se encontraron 6 casos de infección del sitio ope­ratorio, 4 superficiales y 2 con compromiso de órgano o espacio; no se presentó ninguna profunda. Todos los pacientes que desarrollaron dicha infección habían re­cibido terapia antibiótica postoperatoria (tabla 3).

Al evaluar una posible asociación entre el tiempo de tratamiento antibiótico y la infección del sitio operatorio, se encontró que, cuando no había infección, el promedio de la duración del tratamiento antibiótico era ligeramente mayor (4,29 ± 2,72 días) que cuando sí la hubo (3,67 ± 2,34 días), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,526).

Discusión

A pesar de que se ha documentado la presencia de bac­terias en la bilis en casos de enfermedad biliar litiásica, la correlación clínico-bacteriológica es pobre 12 y el beneficio de la profilaxis antibiótica en la prevención de la infección del sitio operatorio, al menos en el caso de colecistectomía electiva, es muy discutido 13.

Por otra parte, en el contexto clínico de la cole­cistitis aguda que se interviene de urgencia, las guías de Tokio 1 incluyen los hallazgos quirúrgicos men­cionados en este trabajo, como uno de los criterios de colecistitis de grado II. Cuando estos hallazgos se presentan en un paciente con falla orgánica o, en general, con reacción inflamatoria sistémica persis­tente, el mantenimiento postoperatorio del tratamiento antibiótico está indicado y sólo se considera su sus­pensión cuando dicha reacción está modulada 14,15.

Ahora bien, con independencia de los hallazgos quirúrgicos, la necesidad de prolongar el tiempo de la terapia antibiótica en pacientes que no cursan con re­acción inflamatoria sistémica o cuando esta desaparece tras la erradicación quirúrgica del foco infeccioso, es un punto digno de discusión y no es infrecuente en la práctica clínica de la cirugía.

En estudios previos se ha demostrado que la erradi­cación del foco infeccioso es la base para controlar la infección intraabdominal y que, siempre que se cumpla esta condición, los ciclos cada vez más cortos de anti­bióticos son suficientes y efectivos 6-10.

En este trabajo se propuso revaluar la necesidad y la duración del tratamiento antibiótico posoperatorio en pacientes con colecistitis aguda complicada, definida así específicamente por los hallazgos quirúrgicos, que tienen buena reacción clínica ante la erradicación quirúrgica del foco infeccioso, considerando que esta conducta no implicará mayor riesgo de desarrollar infección del sitio operatorio.

Es necesario llevar a cabo más estudios clínicos para obtener conclusiones definitivas.

Gall bladder empyema and postoperative antibiotic treatment: Indication or tradition?

Abstract

Objective. To establish the relationship between the development of surgical site infection in patients with complicated acute cholecystitis and the length of postoperative antibiotic treatment at the surgical service of a tertiary level of care general hospital.

Materal and methods. Retrospective transverse study in 91 patients, 44 men and 47 female, with 57 years average age that underwent emergency cholecystectomy at Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia, for complicated acute cholecystitis (gallbladder empyema, gangrenous cholecystitis, perforated cholecystitis or inflammatory mass). They received intravenous antibiotics for a mean of 4.5 days. Ampicillin-sulbactam was the most commonly used antibiotic. We studied the length of antibiotic treatment and the occurrence of surgical site infection after no less than 30 days of postoperative follow-up.

Results. Six patients (6.6%) developed surgical site infection, four superficial and two of organ-space. All six had received antibiotic treatment for an average of 3.6 days.

Conclusion. These findings do not suggest that postoperative antibiotic treatment can prevent the development of surgical site infection in patients with complicated acute cholecystitis and that the surgical findings of gallbladder empyema, gangrenous cholecystitis, perforated cholecystis or inflammatory mass aere per se indication to maintain the antibiotic treatment with the aim of preventing surgical site infection. It appears necessary to perform randomized prospective studies in order to gain firm conclusions.

Key words: gallbladder, cholecystitis, acute; infection; Microbiology; antibiotic prophylaxis; therapeutics.

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Correspondencia: Helena Facundo-Navia, MD
Correo electrónico: helefacus@gmail.com
Bogotá, D.C., Colombia

1 Médica, cirujana general, Pontificia Universidad Javeriana; fellow en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia, Universidad Militar Nueva Granada; Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
2 Médico, cirujano general, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
Fecha de recibido: 5 de septiembre de 2016
Fecha de aprobación: 25 de enero de 2017
Citar como: Facundo H, Trujillo-Vidal JH. Piocolecisto y tratamiento antibiótico posoperatorio: ¿indicación o tradición? Rev Colomb Cir. 2017;32:22-25.