Tiroidectomía Ambulatoria, Resultados
Complicaciones
No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia de complicaciones posoperatorias (p=0,82). En el grupo ambulatorio se presentó un hematoma cervical que requirió drenaje por punción en la sala de procedimientos de urgencias, y dos pacientes cursaron con hipocalcemia transitoria que se manejaron con suplemento de calcio más vitamina D por vía oral en casa. De los pacientes de tiroidectomía hospitalaria, uno presentó hematoma cervical que se reintervino de manera temprana para control del sangrado, y otro cursó con hipocalcemia transitoria que necesitó suplemento de calcio más vitamina D por vía oral. A los cuatro pacientes que presentaron disfonía, se les practicó nasofibroscopia para verificar la movilidad de las cuerdas vocales y se encontró parálisis unilateral de las cuerdas. Necesitaron terapia por fonoaudiología y tuvieron recuperación completa de la fonación. No se presentaron otras complicaciones, como infección del sitio operatorio, parálisis definitiva del nervio laríngeo recurrente, lesión de pares craneales, ni broncoaspiración o disfonía permanente secundaria. No hubo mortalidad en el estudio. Las complicaciones de cada grupo se resumen en la tabla 2.
Análisis de Costos
El análisis se hizo desde la perspectiva del pagador, considerando, por lo tanto, los costos directos de la atención médica hasta el día 30 del posoperatorio (tabla 3).
El costo total de la tiroidectomía para el grupo ambulatorio fue, en promedio, COP$ 2’657.810 ± 467.188 y para el grupo de tiroidectomía hospitalaria fue de COP$ 3’036.341 ± 2’965.342 (p<0,01).
Considerando que para la tiroidectomía, entre otros recursos, se utilizó el bisturí armónico (Harmonic Focus®, Ethicon, USA) y el neuromonitor (NIM 3.0®, Medtronic, USA) de manera diferencial: 82,6 % Vs. 52,4 % para el bisturí armónico (p=0,03) y 0 Vs. 28,6 % para el uso del neuromonitor (p<0,01), en el grupo ambulatorio Vs. el grupo hospitalario, respectivamente; se calculó el costo que representa el procedimiento quirúrgico cuando se excluyen estos insumos (ajuste). Por consiguiente, fue posible determinar que el incremento en el costo del procedimiento obedece fundamentalmente a la hospitalización. Un resumen del análisis de costos se muestra en la tabla 4.
En el censo más reciente de Colombia realizado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), se encontró una población de 41’468.384 habitantes, 51 % mujeres y 49 % hombres 17. De estos, hay 11’518.840 mujeres y 10’654.760 hombres entre los 20 y los 64 años, que serían candidatos al manejo ambulatorio. De acuerdo con el informe Análisis de la situación de salud en Colombia, 2002-2007, la condición crónica más frecuente reportada fue la hipertensión arterial, que corresponde a 6,2 % de los hombres y 10,2 % de las mujeres 18, lo que haría a estas personas no elegibles para manejo ambulatorio. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su programa Globocan Project 2012, se estima que la incidencia de cáncer de tiroides en Colombia por sexo es de 1,2 por 100.000 habitantes para hombres y de 8,6 por 100.000 habitantes para mujeres 19. De estos, el 80 % pueden asumirse como tumores menores de 4 cm y sin evidencia clínica de metástasis, que son elegibles para una tiroidectomía total ambulatoria. Entonces, se estima que en un año hay 95 casos de cáncer de tiroides en hombres y 712 casos en mujeres, que pueden ser manejados de forma ambulatoria. Si el cumplimiento del manejo ambulatorio fuera del 100 %, se lograría un ahorro anual de $ 440’313.726.
Discusión
La tiroidectomía sigue siendo una intervención quirúrgica muy frecuente. Tradicionalmente, los cirujanos han manejado el posoperatorio de estos pacientes de manera intrahospitalaria, ante el temor de complicaciones como sangrado, hipocalcemia y lesión del nervio laríngeo recurrente 7. Aunque la tendencia actual ha girado hacia los procedimientos quirúrgicos ambulatorios, y en estudios epidemiológicamente bien realizados se ha demostrado que se puede practicar de forma segura, aún no se adopta globalmente como parte de la rutina quirúrgica del cirujano.
Desde que Steckler 20 propuso, en 1986, la primera tiroidectomía ambulatoria, una gran cantidad de reportes han surgido en la literatura científica, sobre todo en los últimos 20 años. Grandes centros alrededor del mundo han adoptado esta conducta, con buenos resultados en relación con la tasa de complicaciones posoperatorias 20. En general, la frecuencia de complicaciones reportada en las publicaciones después de la tiroidectomía total, es de 2 a 11,5 %, con una mortalidad menor de 1 % 20,21. La hipocalcemia, el sangrado y la lesión del nervio laríngeo recurrente son las complicaciones más alarmantes y que amenazan la vida del paciente, con una incidencia de 20 a 30%, de 0 a 6,5 % y de 5 a 11 %, respectivamente 4.
Snyder, et al. 21, llevaron a cabo un estudio de temporalidad mixta, en el cual se practicaron 1.136 tiroidectomías, 1.242 fueron planeadas de manera ambulatoria y 1.064 (93,6 %) fueron completadas como tal. Todas fueron practicadas por el mismo cirujano y con la misma técnica quirúrgica. El seguimiento a 30 días demostró una tasa de nueva consulta al servicio de urgencias de 4,9 %, la mayoría de las veces por dolor, náuseas, hipocalcemia y disfagia, y, además, una tasa de reingresos hospitalarios de 6 %. La hipocalcemia sintomática se presentó en 5,2 Vs. 7,6 %, la lesión del nervio laríngeo recurrente, en 3,7 Vs. 2,9 %, y el hematoma posoperatorio, en 0,19 Vs. 0,95 %, en pacientes ambulatorios Vs. hospitalarios, respectivamente, demostrando que no se encuentran diferencias estadísticamente significativas. Por lo tanto, concluyeron que los factores determinantes del manejo intrahospitalario dependen del curso transoperatorio.
A pesar de la “evidencia” actual que permite practicar la tiroidectomía ambulatoria de manera segura, Tuggle, et al., 7 reportaron que de 6.762 tiroidectomías practicadas en Nueva York en 2004, solo 17 % se manejaron de manera ambulatoria, con una tasa de reingresos de 1,4 %.
Los requisitos de la American Thyroid Association Statement on Outpatient Thyroidectomy para dar egreso al paciente en un protocolo de tiroidectomía ambulatorio, son:
1. capacidad de tomar líquidos y medicaciones orales,
2. adecuado control del dolor con medicamentos orales,
3. capacidad de deambular y realizar actividades de la vida diaria,
4. adecuado soporte social,
5. adecuada oximetría de pulso,
6. control de signos vitales,
7. evaluación posoperatoria satisfactoria con atención especial en la herida quirúrgica, y 8. ausencia de edema del cuello, hematoma, disfonía, disnea o disfagia 12, los cuales fueron tenidos en cuenta en este estudio.
En el presente estudio se demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las dos alternativas terapéuticas, cuando se compara la frecuencia de complicaciones. Después de la intervención quirúrgica, 5 (21,7 %) pacientes del grupo ambulatorio y 4 (19 %) del grupo con hospitalización, desarrollaron las complicaciones antes mencionadas.
Cuando se evaluaron los costos directos de las intervenciones terapéuticas, se determinó que existe una disminución de 12,5 % en los costos totales de la cirugía en el grupo de tiroidectomía ambulatoria. Además, si se excluye el uso de la tecnología disponible (neuromonitor y bisturí armónico), se encuentra que persiste la diferencia, lográndose una reducción de 22 % en los costos totales de la cirugía en el grupo de tiroidectomía ambulatoria, en comparación con el manejo hospitalario.
Los datos obtenidos de este estudio, muestran que los resultados en cuanto a complicaciones se encuentran en el rango de lo reportado en la literatura científica mundial. La diferencia observada en costos para las dos alternativas terapéuticas, permite determinar que la tiroidectomía ambulatoria es una opción viable y costo-efectiva, que logra reducir los costos totales del procedimiento de una manera segura. Esta situación es similar a otros casos, en los cuales, después del análisis de grandes cohortes de pacientes, se ha tomado la decisión de practicar un procedimiento ambulatorio sin que sean necesarios ensayos clínicos aleatorios. Para el caso particular de la tiroidectomía, en la cual la frecuencia de complicaciones que amenazan la vida es menor de 1 %, la realización de un ensayo clínico necesitaría un tamaño de muestra demasiado grande.
La discusión sobre la seguridad de los procedimientos ambulatorios ya se ha presentado previamente cuando se ha intentado introducir la cirugía ambulatoria en otros ámbitos, y las decisiones de hospitalización obedecen a la costumbre, a la escuela quirúrgica, al temor del cirujano a consecuencias médico-legales y a la intervención de los medios de comunicación. Además, la mayoría de las complicaciones que, por lo general, alertan al cirujano, se desarrollan en las primeras seis horas después de la cirugía, tiempo que el paciente pasará en salas de recuperación. Se han reportado estudios que demuestran desde hace décadas la creciente introducción de la cirugía ambulatoria para pacientes seleccionados, sinque la seguridad de los tratamientos se vea afectada.
Conclusiones
La tiroidectomía ambulatoria es una opción viable, que en pacientes seleccionados permite minimizar los costos del procedimiento de una manera segura. A largo plazo, y manteniendo la frecuencia de complicaciones demostradas en este estudio, su aplicación impactaría relevantemente el presupuesto del sistema de salud colombiano, ofreciendo una alternativa para el uso racional de los recursos, sin incrementar el riesgo del tratamiento, hecho que en la actualidad involucra a los cirujanos como actores principales de los servicios de salud y que juega un papel muy importante en la administración de los costos en salud.
Ambulatory Thyroidectyomy: Cost-Minimization Analysis in Colombia
Abstract
Background. Current data suggests that thyroidectomy is the most common neck surgical procedure. Thyroidectomy has traditionally performed in a hospital environment; however it has been suggested that ambulatory thyroidectomy is equally safe and could be more cost-effective.
The aim of this study was to estimate the cost and safety of the outpatient thyroidectomy compared to the inpatient procedure in low risk patients.
Methods. This is a study of cohorts of mixed temporality and design of cost-minimization analysis.
The sampling was a cohort of patients undergoing thyroidectomy between July 2013 and January 2014 at the Surgery Department of Pablo Tobón Uribe Hospital, Medellín, Colombia. Direct costs of intervention in the outpatients and inpatients was the main measuring factor. A cost-minimization analysis was developed by the microcosting method, extrapolating prices as follows: for medicines, the 2013 pharma products guide; for surgical supplies from the Colombian public purchasing reports posted in the internet; and for paraclinical tests, type of surgery, and human resources the 2014 SOAT (Colombian mandatory auto accident insurance) report. The statistical variables were age, gender, type and indication of surgery, operating time, length of hospital stay, complications, and costs.
Groups were compared and the effect of the inpatient management impact was isolated, adjusting it with a multiple regression model.
Results. 44 patients were included in the study, 52.3 % (n = 23) were managed as outpatients and 47.7 % (n = 21) as inpatients. There were no statistically significant differences in age, type of thyroidectomy, indication for surgery, ASA (American Society of Anesthesiologists) classification and operating time. The overall rate of complications was not different between the two groups (p = 0.82). The overall cost difference was $ 378,531 COP (COP 2’657.810 in the outpatient group vs. COP 3’036.341 in the inpatient group) (p < 0.01). When adjusting the use of resources for variables, implementation of ambulatory thyroidectomy protocols may reduce the procedure cost by 12.5 %.
Conclusion. Outpatient thyroidectomy is a viable procedure, and in selected patients it allows minimization of costs a safe way.
Key words: Thyroid gland; thyroidectomy; ambulatory surgical procedures; costs and cost analysis; postoperative Complications.
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Correspondencia: Álvaro Sanabria, MD
Correo electrónico: alvaro.sanabria@unisabana.edu.co
Chía, Colombia
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