Manejo del Trauma Esplénico, Resultados

Durante el periodo de estudio se incluyeron 82 pacientes; 65 se analizaron de manera retrospectiva y los 17 restantes de manera prospectiva. La mediana de la edad fue 28 (rango: 12 a 83) años y 66 (80 %) eran hombres.

El mecanismo del trauma más frecuente fueron los accidentes de tránsito (34,1 %). El 22 % tenía algún antecedente médico de importancia, siendo el más frecuente la hipertensión arterial. Ninguno tenía esplenomegalia o alguna condición hematológica previa. Se presentaron 68 (82,9 %) pacientes con lesiones asociadas. En cuanto a la gravedad del trauma, el 37,8 % tenía un puntaje ISS de 20 o más.

La mediana de los cristaloides recibidos durante las primeras seis horas después del ingreso, fue de 1,8 litros (rango: 0,2 a 11); durante este periodo, 9 de los 82 pacientes fueron transfundidos; durante la hospitalización, se transfundió una mediana de 3 unidades de glóbulos rojos (rango: 1 a 9). Las características generales de los pacientes estudiados se presentan en las tablas 1 y 2.

Tabla 1.
Características generales de los pacientes con trauma esplénico, variables cualitativas
UCI: unidad de cuidado intensivo; UCE: unidad de cuidado especial

Tabla 2.
Características generales de los pacientes con trauma esplénico, variables cuantitativas.
* Test de Kolmogorov-Smirnov

Se presentaron tres reingresos por neumonía, colección periesplénica y dolor abdominal inespecífico. Se complicaron 26 pacientes, para una morbilidad general del 31,7 %, la mayoría de la cual correspondió a complicaciones de tipo infeccioso. Fallecieron 6 pacientes, para una mortalidad global de 7,3 %.

De los 82 pacientes, 47 (57,3 %) recibieron manejomédico y 35 (42 %) requirieron tratamiento quirúrgico; de estos últimos, 21 (25,6 %) necesitaron cirugía inmediata y 14 (17 %) la necesitaron por falla del manejo no operatorio. Este último se intentó en 61 de los 82 (74,4 %) casos y fue exitoso en 47 (77,1%) de 61 pacientes.

Manejo operatorio inmediato

De los 82 pacientes, 21 (25,6 %) fueron operados antes de haber finalizado la revisión secundaria o como decisión de ella. Las indicaciones de cirugía inmediata fueron inestabilidad hemodinámica en 13 (61,9 %) pacientes, irritación peritoneal en 8 (38,1 %) y los hallazgos tomográficos en 4 (19 %). El puntaje de gravedad RTS fue menor de 7,841 en 10 (47,6 %) y el ISS fue mayor o igual a 20 en 14 (66,7 %), indicando trauma grave en este subgrupo de lesionados.

Catorce (66,7 %) de los 21 pacientes presentaron traumatismos asociados, de los cuales el más frecuente fue en tórax 10 (47,6 %). La clasificación del grado del trauma esplénico para este grupo fue, en orden de frecuencia: V, 38,1 %; III, 23,8 %; IV, 14,3 %; I, 14,3 %; y II, 9,5 %. El tratamiento operatorio fue la esplenectomía total en 15 (71,4%) de los 21 casos y se utilizaron métodos quirúrgicos de preservación esplénica en 6 (28,6 %); uno de ellos requirió reintervención y esplenectomía total por nuevo sangrado.

Se presentaron 14 complicaciones en 8 (38 %) de los 21 pacientes, la mayoría por infección del sitio operatorio y neumonía intrahospitalaria. No hubo muertes intraoperatorias; fallecieron 3 (14,3 %) pacientes durante la hospitalización. Uno de ellos que tenía 83 años y antecedentes de hipertensión arterial, presentó insuficiencia renal aguda y murió al quinto día por infarto de miocardio; los otros dos fallecieron durante las 48 horas posteriores al ingreso, como consecuencia de múltiples traumatismos graves asociados.

Manejo no operatorio

Se hizo manejo no operatorio en 61 (74,4 %) de los 82 pacientes y, en 47 de ellos (77,1 %) se tuvo éxito. El ISS de este grupo fue mayor o igual a 20 en 17 (27,9 %) de estos 61 pacientes y el RTS fue menor de 7,841 en 24 (39,3 %). El trauma asociado más frecuente fue el de tórax 22 (36,1 %). En orden de frecuencia, el grado de la lesión esplénica se distribuyó así: III en 22 (36,1 %); II en 17 (27,9 %); I en 13 (21,3 %); IV en 5 (8,2 %); y V en 4 (6,6 %). En 4 (6,6 %) pacientes se practicó arteriografía y embolización exitosa. Se tomó TC de control en 8 (13,1 %) pacientes.

Hubo 24 complicaciones en 18 (29,5 %) de los 61 pacientes, siendo más frecuentes las infecciosas. Uno tuvo un hematoma periesplénico que se sobreinfectó, pero pudo continuarse el manejo no operatorio con drenaje percutáneo de la colección, guiado por TC.

La mortalidad para este grupo fue 3 (4,9 %). Todas las defunciones ocurrieron después de las 48 horas del ingreso, dos por trauma de cráneo asociado y uno por choque séptico (estaba anticoagulado por enfermedad cardiaca, el trauma esplénico fue de grado III y se sometió a esplenectomía porque falló el manejo no operatorio).

En 14 (22,9 %) de los 61 pacientes falló el tratamiento conservador. La indicación para laparotomía fue: anemia progresiva en 8, aparición de irritación peritoneal en 6, inestabilidad hemodinámica después de haber respondido a la reanimación en 5 y cambios tomográficos que indicaban deterioro en uno; algunos tuvieron más de una indicación para cirugía. De los 14 con falla del manejo no operatorio, 12 (85,7 %) requirieron esplenectomía total.

Se exploraron los factores relacionados con la falla del manejo no operatorio y se encontró que el ISS mayor o igual a 20 (RR=6,4; IC95% 2,34-17,86), la presencia de hemoperitoneo en la TC de ingreso (p=0,02) y el grado de la lesión esplénica (a mayor grado de lesión, mayor probabilidad de falla; p<0,001) se asocian con la dicha falla (tablas 3 y 4).