Artículo Original, Trauma Esplénico Cerrado

Predictores de la falla del manejo no operatorio

Juan Pablo Toro1, Paula Andrea Arango2, María Isabel Villegas3, Carlos Hernando Morales4,
Adriana Echavarría5, Margarita María Ortiz6, Edison Hernando Mafla7

Palabras clave: rotura del bazo; heridas y traumatismos; índices de gravedad del trauma; complicaciones; terapéutica.

Resumen

Introducción. El manejo no operatorio del trauma esplénico cerrado es el método preferencial para la preservación esplénica; sin embargo, los criterios para decidir qué pacientes pueden ser manejados sin cirugía sigue siendo materia de debate. El objetivo de este estudio fue describir las características generales de estos pacientes, los resultados del manejo no operatorio y explorar los factores asociados a su falla.

Métodos. Es un estudio descriptivo de los pacientes con diagnóstico de trauma esplénico cerrado, admitidos a un centro de atención de alta complejidad, durante el periodo comprendido entre enero de 2003 y marzo de 2009. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: manejo operatorio y manejo no operatorio; en el último se analizaron los pacientes en los que falló dicho manejo. Un valor de p menor de 0,05 se consideró de significancia estadística.

Resultados. Se incluyeron 82 pacientes. Después de la evaluación primaria o secundaria, el 25,6 % recibió manejo operatorio y, el 74,4 %, manejo no operatorio; el tratamiento no quirúrgico falló en el 22,9 %. Esta falla se asoció con un puntaje Injury Severity Score (ISS) mayor o igual a 20 (RR=6,4; IC95% 2,34-17,86), presencia de hemoperitoneo en la tomografía axial de ingreso (p=0,02) y el grado de lesión esplénica (p<0,001). Las complicaciones ocurrieron en el 31,7 % y las infecciones fueron la causa más frecuente en ambos grupos. La mortalidad global fue 7,3 % (3 pacientes en el grupo de manejo no operatorio y 3 en el de manejo operatorio), debida a las lesiones asociadas en la mayoría de los pacientes.

Conclusiones. La mayoría de pacientes con trauma cerrado de bazo puede recibir manejo no operatorio, siendo este un método seguro y efectivo para la preservación esplénica, si se mantiene una vigilancia clínica continua, especialmente en casos de trauma grave.

Introducción

El bazo se lesiona frecuentemente en el trauma abdominal cerrado 1,2,3. El manejo del traumatismo esplénico cerrado cambió sustancialmente durante los últimos años del siglo pasado 4.

La esplenectomía era el tratamiento estándar para este tipo de lesiones, pero las complicaciones asociadas al procedimiento, principalmente la sepsis fulminante posesplenectomía, hicieron reconsiderar esta conducta y se han explorado otras opciones de manejo para lograr la preservación esplénica 5. Durante la década de los años noventa, la esplenorrafia era el método primario de salvamento esplénico para los pacientes con estabilidad hemodinámica y lesiones poco graves 1,5. También se han reportado otros métodos, como la esplenectomía parcial, el autotrasplante esplénico, la envoltura del bazo con malla de polipropileno, la coagulación con rayo de argón-plasma u otros agentes hemostáticos, pero la creciente popularidad del manejo no quirúrgico los ha relegado a un papel secundario 1.

El éxito del manejo no operatorio del trauma esplénico cerrado ha aumentado durante los últimos años 6. Este tipo de tratamiento es rutinario en niños, con reportes de éxito de 75 a 93 % 7. En adultos no ha sido posible alcanzar tasas de éxito tan altas, pero actualmente, el manejo no operatorio es viable en, aproximadamente, el 60 % de los casos 8. Aunque la mayoría de los médicos tratantes está de acuerdo con esta conducta en pacientes estables, los criterios de selección y exclusión para este manejo no son del todo claros. En algunos estudios se considera que la edad del paciente, el puntaje de gravedad de la lesión (Injury Severity Score, ISS), el estado neurológico, el grado de la lesión esplénica (Organ Injury Scale, OIS, de la American Association for the Surgery of Trauma, AAST) y la cantidad de cuadrantes con hemoperitoneo son factores que pueden influir en la falla del manejo no operatorio 5,9.

En varios centros de trauma se ha implementado la utilización de la arteriografía y la embolización esplénica, como modalidad terapéutica alterna a la intervención quirúrgica. En algunos estudios se reporta que esta técnica mejora las tasas de éxito y la preservación esplénica del manejo no operatorio 10,11.

Los resultados del tratamiento del trauma esplénico cerrado dependen de una diversidad de factores demográficos, clínicos y tecnológicos que continúan en investigación y son tema de controversia. El presente estudio se hizo con el objetivo de explorar los resultados del manejo conservador del trauma esplénico y de analizar las variables que pudieran asociarse con la falla de dicha conducta.

Materiales y métodos

Es un estudio descriptivo, llevado a cabo en el HospitalUniversitario San Vicente de Paúl de Medellín, centrode alta complejidad de atención. Se seleccionaron de manera consecutiva, los pacientes mayores de 12 años, a quienes se les comprobó trauma esplénico cerrado, único o acompañado de otras lesiones intraabdominales o extraabdominales, que ingresaron al servicio de urgencias durante el periodo comprendido entre enero de 2003 y marzo de 2009.

Se excluyeron aquellos con trauma abdominal penetrante y los remitidos de otra institución en los cuales no se disponía de la historia clínica ni de información sobre el tratamiento recibido antes de su ingreso.

Se evaluaron variables demográficas, como edad, sexo y antecedentes personales; y variables clínicas, como mecanismo del trauma, signos vitales al ingreso, escala de coma de Glasgow, lesiones asociadas, hallazgos del ultrasonido o la tomografía computadorizada (TC), valores de hemoglobina y hematocrito, utilización de líquidos intravenosos y hemoderivados, modalidad de tratamiento empleada y falla o éxito del mismo, entre otras. En los pacientes sometidos a cirugía, se registraron las indicaciones y la duración de la intervención, los hallazgos operatorios y el procedimiento quirúrgico realizado.

La información sobre el grado de la lesión esplénica (clasificación OIS/AAST 12), cantidad de hemoperitoneo según el número de cuadrantes comprometidos, presencia de pseudoaneurisma de la arteria esplénica o extravasación del medio de contraste (contrast blush) y lesiones asociadas, se obtuvo de los reportes de la TC en los pacientes con manejo no operatorio y, de la descripción operatoria, en aquellos con manejo operatorio. Se calcularon los puntajes de gravedad (Revised Trauma Score, RTS) e ISS, en todos los pacientes. Además, se registró la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos, la unidad de cuidados especiales y la sala general.

El RTS predice la probabilidad de supervivencia y se obtiene mediante una fórmula que incluye la escala de coma de Glasgow, la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria; su valor mínimo es de 0 y el máximo es de 7,8408, que corresponden a una probabilidad de supervivencia de 0,027 y 0,988, respectivamente.

El ISS es un índice anatómico que se correlaciona linealmente con mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria; para calcularlo se utiliza la escala abreviada de trauma (Abbreviated Injury Scale, AIS) que indica la magnitud del trauma de cada órgano. De las seis regiones corporales (cabeza, cara, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, y tejidos blandos), en el ISS se tienen en cuenta las tres que presentan el trauma más grave, y el resultado se obtiene sumando el cuadrado del AIS del órgano con mayor grado de lesión de cada región; sus valores van de 0 a 75.

Los pacientes se clasificaron en dos grupos: manejo operatorio y manejo no operatorio. Se analizaron las complicaciones y la mortalidad de ambos grupos de tratamiento.

Se definió manejo operatorio o cirugía inmediata, como el procedimiento quirúrgico practicado por decisión tomada durante la revisión primaria o secundaria; por lo tanto, el manejo no operatorio hace referencia a la admisión para manejo conservador una vez terminada la revisión secundaria. La falla del manejo no operatorio se definió como la necesidad de laparotomía después de haber decidido el manejo no quirúrgico.

Análisis estadístico

Constó de una parte descriptiva en la que, según la distribución de los datos, para las variables cuantitativas, se presentaron medias con su desviación estándar y medianas con su límite máximo y mínimo, y para las cualitativas, se calcularon frecuencias. Se hizo un análisis bivariado para evaluar los factores asociados con la falla del manejo no operatorio; para las variables cualitativas se calculó el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza del 95 % y, para las cuantitativas, una diferencia de medias o de medianas según fuera el caso. Se consideró que la diferencia tenía significancia estadística cuando la p era menor de 0,05.

La información se recolectó directamente de las historias clínicas, mediante un formulario diseñado para la investigación, y se digitó en una base de datos en Access (Microsoft, Seattle, WA). El análisis estadístico se hizo utilizando el programa SPSS, versión 16.0.

El estudio se hizo con los lineamientos éticos establecidos para este tipo de proyectos y fue aprobado por el comité de investigación y de ética de la Universidad de Antioquia y del Hospital Universitario San Vicente de Paúl.

1 Médico cirujano general, profesor de Cirugía General, Universidad de Antioquia; cirujano general, San Vicente Fundación Hospital Universitario, Medellín, Colombia
2 Médica, especialista en Cirugía General
3 Médica, especialista en Cirugía General, profesora de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia; cirujana general Clinica Las Vegas, Medellín, Colombia
4 Médico, cirujano general, profesor de Cirugía General, Universidad de Antioquia; cirujano general, San Vicente Fundación Hospital Universitario, Medellín, Colombia
5 Médica, residente de Cirugía General, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
6 Médica, residente de Radiología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
7 Médico, especialista en Cirugía General

Fecha de recibido: 27 de noviembre de 2013
Fecha de aprobación: 9 de septiembre de 2014
Citar como: Toro JP, Arango PA, Villegas MI, Morales CH, Echavarría A, Ortiz MM, et al. Trauma esplénico cerrado: predictores de la falla del manejo no operatorio. Rev Colomb Cir. 2014;29:204-12.