Ganglios Normales del Mediastino, Discusión

En la práctica diaria de la cirugía de tórax para el tratamiento del cáncer pulmonar, el 66% de los cirujanos no toma ninguna muestra de los ganglios linfáticos del mediastino (13); y, más complicado aún, es que en ningún estudio reportado hasta el momento, se ha logrado aclarar cuál es el número promedio de ganglios en cada lado del mediastino ni en las diferentes estaciones ganglionares definidas por el American Joint Committee on Lung Cancer desde 1976 (14,15). De la misma manera, tampoco se ha logrado establecer, como en otros tipos de cáncer (16), cuál es el número mínimo de ganglios que se deben extraer para considerar que el vaciamiento ha sido completo o radical, para lo cual es un requisito responder la primera pregunta (3,14,17,18).

Éste es el primer estudio anatómico llevado a cabo en población colombiana con el fin de establecer el número promedio de ganglios presentes en el mediastino de pacientes sin cáncer pulmonar. Si bien otros autores (19-21) han intentado realizar mediciones similares basándose en los hallazgos de tomografías computadorizadas del tórax, se prefirió el estudio con cadáveres, aunque fue más dispendioso por la dificultad en la consecución de los cuerpos, porque permitió obtener mayores detalles anatómicos y la identificación de los ganglios de menor tamaño.

De la misma manera, varios autores han hecho estudios en pacientes con cáncer (22-29), pero no está claro cuánto puede influir la presencia de cáncer pulmonar en el número definitivo de los ganglios presentes en el mediastino o si no tiene ningún efecto, por lo que se optó por realizarlo en pacientes sin diagnóstico de cáncer pulmonar.

En este estudio, el número promedio de ganglios encontrados en el lado derecho del mediastino fue de 30 (mínimo de 5 y máximo de 67) y, en el lado izquierdo, de 31 (mínimo de 7 y máximo de 85), lo cual es similar al número encontrado en los estudios realizados en pacientes con cáncer pulmonar (22-29). Sin embargo, es importante anotar que en los estudios de cirugía en pacientes con cáncer se puede apreciar que, a medida que ha pasado el tiempo, ha venido aumentado el número promedio de ganglios extraídos, lo cual se explica por una mejoría en la técnica quirúrgica. En la tabla 3 se puede apreciar el número promedio de ganglios encontrados en algunos estudios. El calificativo de indeterminado se refiere a cuando en el estudio no se especifica si el número de ganglios es el promedio del total del mediastino o es el promedio en cada lado, lo cual hace parte del problema al momento de establecer un valor promedio normal de ganglios en el mediastino.

Cuando se compara el número de ganglios promedio en cada lado de los diferentes estudios, se puede observar que en nuestro estudio se disecaron más ganglios que en los otros estudios, excepto en el de Sagawa y colaboradores (28), probablemente por la diferencia que existe entre realizar el vaciamientoganglionar en cadáveres y el hacerlo durante una cirugía de cáncer pulmonar.

En la tabla 4 también se puede observar que, al comparar los promedios del número de ganglios por estación ganglionar con otros estudios, nuestros resultados muestran un mayor número de ganglios en cada estación ganglionar, situación similar a la descrita por Schmidt (10) y que se explica por una falta de radicalidad en la disección de los estudios en los pacientes con cáncer pulmonar.

En la tabla 5 se puede apreciar la comparación de los tamaños encontrados en los diferentes estudios. Se debe resaltar que, en general, en nuestro estudio los diámetros mínimos son similares; sin embargo, los diámetros máximos son mayores, lo cual ya había sido descrito por Schmidt (10) y se explica por la mayor incidencia de enfermedades inflamatorias y la mayor presencia de ganglios con antracosis en nuestro medio, que pueden provocar un aumento del tamaño de los ganglios del mediastino. Además, puede explicarse porque la mayoría de nuestros pacientes fallecieron por procesos sépticos.

En la figura 1 se presenta el resultado final de este trabajo, con el número mínimo, el número máximo y el promedio de ganglios por estación ganglionar, acompañados del tamaño mínimo, el tamaño máximo y el promedio por estación ganglionar.

FIGURA 1. Resumen de los resultados, con valor mínimo, valor máximo y promedios encontrados en este trabajo.

En conclusión, el cáncer pulmonar es la primera causa de mortalidad a nivel mundial y la cirugía ha demostrado ser la única opción curativa para esta enfermedad. El vaciamiento ganglionar del mediastino en el cáncer pulmonar es un tema discutido con argumentos a favor y en contra. Sin embargo, no se ha establecido claramente el número de ganglios que se deben extraer del mediastino para considerar que se ha hecho un vaciamiento ganglionar aceptable. Existen en la literatura algunos estudios que han tratado de resolver este interrogante y, en este caso, se adelantó un estudio por medio de disección de cadáveres de pacientes sin cáncer pulmonar, para establecer los valores promedio del número y el tamaño de los ganglios en el mediastino.

En la población estudiada, se encontró un mayor número de ganglios, en total, en cada lado y por estación ganglionar, al compararlos con estudios de otros países. También, se encontró que los ganglios del mediastino tenían un mayor tamaño en promedio, al compararlos con otros estudios. La razón de este mayor número y tamaño de los ganglios en el mediastino podría explicarse por una menor radicalidad en la disección durante la cirugía por cáncer pulmonar, por la presencia de antracosis e inflamaciones crónicas en nuestro medio o por la mayor frecuencia de procesos sépticos como causa de muerte en los pacientes de nuestro estudio. Queda pendiente comparar los resultados de éste con nuevos estudios que evalúen el número y el tamaño de los ganglios del mediastino en pacientes con cáncer pulmonar, bien sea en necropsias o en resecciones quirúrgicas por cáncer pulmonar con vaciamiento sistemático.

Normal Mediastinal Lymph Nodes: an Anatomical Study

Abstract

Lung cancer is the number one cause of cancer worldwide, and surgery remains the only curative option. Systematic lymph node dissection as part of the surgical treatment of lung cancer remains a controversial issue, and there is still no clarity as to the number of nodes that should excised for an adequate mediastinal lymph node dissection.

An anatomical dissection study in cadavers free of lung cancer was performed in order to establish mean valid number and size of the mediastinal lymph nodes. Twenty cadavers were dissected, encountering 260 node stations, 13 stations per cadaver. In total, 1,037 nodes were dissected, with a mean of 4 nodes per station and 52 nodes per cadaver, with a minimum of 39 nodes and a maximum of 118 nodes per cadaver. Comparing the two sides of the mediastinum, 592 nodes were dissected in the right side, with an average of 30 nodes per cadaver, and 621 in the left side, with an average of 31nodes per cadaver.

When comparing our findings pertinent to the size of the nodes with those of other studies, the minimal size of the nodes found in our study appears similar to those of the other studies, but the maximal size is larger; our explanation is the greater incidence of inflammatory diseases and of nodes with anthracosis prevailing in our country, both of which may increase the size of the mediastinal nodes.

Key words: anatomy; lymph node excision; mediastinum; lung neoplasms; surgery.

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Correspondencia:

MAURICIO VELÁSQUEZ, MD
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Bogotá, D.C., Colombia.