El diagnóstico de hepatocarcinoma en pacientes cirróticos se fundamenta en criterios de imágenes, bioquímicos o histológicos, según las guías de la European Association for the Study of the Liver (EASL). Según estos criterios, dos imágenes que muestren una lesión hipervascular de novo mayor de dos centímetros, o una imagen más alfa-fetoproteína mayor de 400 ng/ml, son suficientes para hacer el diagnóstico de hepatocarcinoma sin necesidad de biopsia (11). Posteriormente, se definió que una sola imagen de TC o de RM que muestre una lesión hipervascular mayor de dos centímetros con lavado rápido, en un paciente cirrótico, puede ser criterio diagnóstico único, siempre y cuando se haga con un equipo de última tecnología y sea leído por un radiólogo experto (3).
Nuestro grupo usa estas directrices para el diagnóstico de hepatocarcinoma, fundamentados en las imágenes, con la ayuda de los títulos de alfa-fetoproteína, sin que éstos sean indispensables para el diagnóstico; muy pocas veces indicamos biopsia para corroborar el diagnóstico.
Existen muchos métodos de estadificación para el hepatocarcinoma (Barcelona, Italia, Francia, China), pero, a nuestro modo de ver, el del grupo de Barcelona es uno de los más completos, ya que combina estado de la cirrosis, tratamiento y expectativa de vida, hecho ya corroborado por algunos autores (12,13). Éste es el sistema de estadificación que se usa en nuestro grupo en el momento.
Una vez hecho el diagnóstico de hepatocarcinoma en un paciente cirrótico y que se sabe que se trata de un tumor temprano, la mejor alternativa de tratamiento es el trasplante hepático. La mayoría de grupos en el mundo están de acuerdo con este concepto. Unos pocos consideran la resección quirúrgica como una alternativa, pero sólo ante un tumor único, Child A, con bilirrubina normal y sin hipertensión portal. Esta selección tan estricta de casos, hace que sólo sea aplicable en menos de 20% de los hepatocarcinomas (14,15).
Nuestro grupo prefiere llevar el paciente a trasplante hepático directamente, ya que se está tratando no sólo la cirrosis sino también el tumor que dio origen la cirrosis, al igual que varios grupos a nivel mundial que no aplican la resección en estos casos (16,17).
Este trabajo documentó estadificación inferior a la real en 16% de los pacientes, tanto en tamaño como en número, cercano al 21% reportado en la literatura (9). También se demostró el pobre papel de la alfa-fetoproteína como marcador diagnóstico en hepatocarcinoma, hecho que también ha sido mencionado en artículos recientes (18,19).
La supervivencia actuarial del grupo es de 75%, también acorde con la literatura mundial; si sólo tenemos en cuenta los pacientes con hepatocarcinoma, que no murieron por complicaciones posoperatorias, la supervivencia es de 95% y sólo hubo recidiva bioquímica en un paciente (5%) que recibió trasplante con criterios expandidos, luego de dos años de la cirugía, lo que significa una excelente supervivencia en esta serie, así como una muy baja tasa de recidiva.
Una serie latinoamericana que reportó trasplante hepático en 15 pacientes con hepatocarcinoma por fuera de los criterios de Milán, entre 1991 y 2003, menciona una excelente supervivencia, de 93% a uno y tres años (20).
En Colombia, no conocemos reportes al respecto, pero hay trabajos nacionales que muestran la experiencia con resecciones hepáticas en hepatocarcinoma (21,22).
Es importante mencionar que los estudios radiológicos (TC y RM) no fueron controlados por los autores, ya que cada aseguradora en particular define a qué entidad envía estos estudios. Esto es un aspecto importante que se debe tener en cuenta al analizar los resultados, ya que es una variable muy importante que no se puede controlar en el contexto de nuestra seguridad social. La anatomopatología sí es valorada siempre por los patólogos de nuestro grupo.
Por consiguiente, concluimos que el hepatocarcinoma es una complicación frecuente en el paciente cirrótico y una indicación importante de trasplante en nuestro centro; el trasplante les brinda a los pacientes la oportunidad de curación tanto de su tumor como de la cirrosis.
Existen aún dificultades en los métodos diagnósticos de imágenes para tener una adecuada estadificación del tamaño y el número de tumores, pero los resultados actuales, con los criterios restringidos de inclusión en lista de espera, son bastante acordes con los buenos resultados obtenidos.
Hepatocellular Carcinoma and Transplantation: Correlation Between Preoperative Evaluation and Final Pathology Result
Abstract
Introduction: Hepatocarcinoma generally develops in cirrhotic patients and its management depends both on the stage of the cirrhotic process and the stage of the tumor, with a registered world-wide increasing incidence. Liver transplant is considered by many the best treatment option with curative intent in those patients that fulfill the corresponding inclusion criteria.
Materials and methods: All patients that received hepatic transplant at the Liver Transplant Unit of the Universidad de Antioquia-Pablo Tobón Uribe Hospital (Medellín, Colombia) in the period April 2004-April 2008 were prospectively collected for analysis of diagnostic images and histopathology. Included in the study were patients with the diagnosis of hepatocarcinoma and also those in which the hepatocarcinoma was an incidental finding.
Results: Of the 153 transplants performed in the study period, 25 had the diagnosis of hepatocarcinoma established prior to transplantation, and in three patients it was an incidental finding. There were 21 men and 7 women. The etiology of the cirrhotic process was: hepatitis B, 28.6%, hepatitis C, 17.9%, followed by alcoholism, autoimmune disease, and others. In seven patients no hepatocarcinoma was found in the explant, although all had shown a single lesion diagnosed by images as hepatocarcinoma; since none were Child A, the indication for transplantation was a complication of cirrhosis and not the tumor. Correlation between images and pathology in the excised livers was better for MRI than for CT, 53.8% versus 38.8%.
Discussion: Liver transplant is the ideal treatment modality for patients with hepatocarcinoma and cirrhosis. It is clear that transplantation is restricted to patients with early stages of the tumor, according to the Milano criteria. In spite of the refinement in the diagnostic imaging techniques, there is still frequent discrepancy between the preoperative imaging findings and the final pathology reports. However, this does not mean that there should be a modification in the treatment of these patients, in view of the satisfactory 5-year survival rates.
Key words: hepatocarcinoma; carcinoma, hepatocelluar; liver neoplasms; liver transplantation; tomography, X-ray computed; magnetic resonance imaging
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