Futuro de la Ecoendoscopia Terapéutica

Debido a que el ultrasonido endoscópico permite el acceso “visual” a todos los órganos o estructuras que están alrededor del conducto gastrointestinal, se están desarrollando procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos (NOTES) para tratar condiciones que hasta ahora sólo se pueden realizar con cirugía abierta o laparoscópica. Nuestro grupo está trabajando en experimentos con animales para intentar implementar en un futuro cercano estas técnicas. Es así como recientemente logramos realizar la primera peritoneoscopia transgástrica en nuestro país; además, logramos resecar el apéndice en un modelo animal vivo. La técnica NOTES es muy sencilla. Primero se lleva a cabo una endoscopia; luego, se perfora con un papilótomo de aguja en la pared anterior del cuerpo (figura 9); luego, se amplía el orificio con un balón y a través de este orificio se pasa el endoscopio para observar la cavidad peritoneal (figura 10). Posteriormente se realizan los procedimientos descritos, sólo en animales, como colecistectomía, esplenectomía, ooforectomía, ligadura de trompas y formación de anastomosis (21).

El ultrasonido endoscópico puede ser útil en apoyar estas técnicas, al permitir observar más allá de la pared gástrica o intestinal antes de penetrar a la cavidad peritoneal con el endoscopio. Además, puede ser muy útil aproximar la pared gástrica a las diferentes estructuras que se quieren evaluar o tratar. Para ello, el grupo de Raven (22) ha desarrollado un sistema de sutura que se monta a través de las agujas de ultrasonido y permite la colocación de puntos de sutura guiados por el ultrasonido endoscópico, lo cual evita puncionar vasos localizados alrededor del estómago. Con este accesorio, que está en proceso de comercialización, se han desarrollado los procedimientos que vamos a describir y los cuales sólo se han aplicado en modelos animales pero tienen un gran futuro si se tiene en cuenta que son mínimamente invasivos.

Anastomosis Guiada por Ultrasonido Endoscópico

La anastomosis gastroyeyunal fue el primer procedimiento descrito con la sutura guiada por ultrasonido endoscópico (23) con la idea de que se utilice en un futuro cercano para realizar derivaciones en pacientes con cáncer de páncreas avanzado. Se trata de fijar un asa intestinal al estómago con estas suturas y, luego, realizar una perforación para comunicar las dos estructuras. También se ha utilizado un catéter guiado por ultrasonido endoscópico, el cual permite inflar un balón y halar una asa al estómago para realizar la anastomosis.

Tratamiento Antirreflujo Guiado por Ultrasonido Endoscópico

Algunos pacientes con reflujo pueden necesitar un tratamiento quirúrgico pero, debido a su morbimortalidad, se han diseñado alternativas endoscópicas, las cuales tienen el inconveniente de colocar puntos de sutura que no son transmurales, lo que ocasiona que fracasen. Mediante el sistema de sutura guiado por ultrasonido endoscópico, es posible colocar puntos de sutura que permiten reproducir técnicas quirúrgicas como la de Hill. Lo que se pretende es colocar un punto de sutura en el ligamento arcuato medio y el otro justo debajo del esfínter esofágico inferior, para luego aproximar los dos. En estudios experimentales realizados en más de 20 cerdos, la presión del esfínter aumentó de 11,2 mm Hg a 21 mm Hg (24).

Linfadenectomía Guida por Ultrasonido Endoscópico

Mediante el ultrasonido endoscópico podemos detectar fácilmente ganglios en el mediastino o perigástricos y tomar biopsias de los mismos. No obstante, hay ocasiones en que sería ideal su extracción para un diagnóstico y un tratamiento definitivo; sin embargo, esto no es posible sin cirugía. Con el sistema de sutura descrito se han realizado en animales la punción y la fijación de ganglios perigástricos, los cuales se atraen posteriormente a la pared gástrica y se sacan a la luz a través de una incisura (25).

Intervenciones Cardíacas guiadas por Ultrasonido Endoscópico

Debido a la proximidad del esófago al corazón, por medio del ultrasonido endoscópico podemos evaluar las cavidades y válvulas cardiacas, lo cual ha llevado a que se intente también realizar intervenciones cardiovasculares como cateterismos cardiacos guiados por ultrasonido endoscópico, ablación de arritmias, toma de biopsias, corte de válvulas, etc., las cuales se han realizado con éxito en animales (26). Aunque existen muchos temores sobre la seguridad y el riesgo de infecciones que puedan presentarse, se podría abrir un mundo de posibilidades o alternativas a los procedimientos estándares que son más complicados.

Intervenciones Vasculares

Con el ultrasonido endoscópico podemos realizar ecografía Doppler, lo cual facilita que se pueda evaluar funcional y morfológicamente la irrigación alrededor de la luz (vena ácigos, vena mesentérica, vena porta, etc.), de tal forma que autores como Magno y colaboradores (27) han realizado arteriografías guiadas por ultrasonido endoscópico, y Brugge y colaboradores (28) han realizado cateterismo y embolización de la porta en modelos animales.

Futuro con Tecnologías Híbridas

El desarrollo de nuevos equipos con canales de 3,8 mm facilitará los procedimientos que hemos descrito. Además, la utilización cada vez mayor de equipos electrónicos radiales con Doppler arterial y venoso que logran una mejor evaluación de las lesiones o las estructuras, nos permitirá tener un mejor mapa antes de proceder a un procedimiento terapéutico. También, la incorporación de nuevos materiales y tecnologías facilitará la construcción de equipos más eficientes y fáciles de manejar, de tal forma que ya se han desarrollado equipos como los que permiten realizar en un solo tiempo ultrasonido endoscópicocolangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

La estrecha colaboración de médicos e ingenieros en campos como la nanotecnología puede impulsar el desarrollo aún mayor del ultrasonido endoscópico. En un futuro no muy lejano podría ser posible colocar nanomagnetos bajo guía del ultrasonido endoscópico en lesiones neoplásicas, para entrega de energía térmica, medicamentos o terapia génica. No obstante, todo esto va a depender del impulso y la aplicabilidad que en la práctica general le demos al ultrasonido endoscópico los médicos gastroenterólogos, internistas, oncólogos o cirujanos involucrados directamente con los pacientes. Mientras exista un problema, siempre estaremos obligados a buscar una solución y esto es lo que impulsa el ultrasonido endoscópico tecnológico en medicina.

Usefulness of Endosonography in Surgery. Part II: Therapy

Abstract

Echoendoscopy is both a diagnostic and a therapeutic procedure. This paper reviews the advances achieved in the field of echoendoscopy and how they can be incorporated into the daily practice, with notable benefits for the patient: a less invasive procedure associated with lesser morbidity and mortality. Neurolysis can easily control pain, and the use of drains makes it possible to evacuate the different types of collections surrounding the gastrointestinal tract.

Key words: Ultrasography, therapy, celiac plexus, drainage, common bile duct, pancreas, video-assisted surgery

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Correspondencia
MARTÍN GÓMEZ, MD
Correo electrónico: magomezz@unal.edu.co
Bogotá, Colombia