Utilidad de la Ecoendoscopia en Cirugía

Parte II: Terapéutica

MARTÍN GÓMEZ, MD*

Palabras clave: Ultrasonografía, terapia, plexo celíaco, drenaje, conducto biliar común, páncreas, cirugía asistida por video.

Resumen

La ecoendoscopia es un examen no sólo diagnostico sino terapéutico. En esta revisión se reseñan los avances logrados en este campo y la forma como se pueden incluir en la practica diaria para beneficio de los pacientes: procedimientos menos invasivos asociados con menor morbilidad y mortalidad. Mediante la neurólisis se controla fácilmente el dolor, y con el uso de drenajes se puede eliminar todo tipo de colecciones alrededor del aparato digestivo.

La ecoendoscopia, o ultrasonido endoscópico, no sólo es un examen de gran utilidad diagnóstica sino que permite realizar intervenciones terapéuticas que pueden remplazar procedimientos quirúrgicos más invasivos y, por lo tanto, con una mayor morbimortalidad. Actualmente, podemos realizar procedimientos, como el drenaje de colecciones en la vía bilio-pancreática o de los seudoquistes o, también, la neurólisis del plexo celiaco para el control del dolor (1-3). Infortunadamente, estos procedimientos son subutilizados debido, entre otros factores, a que existen pocos centros con los recursos tecnológicos y el personal entrenado pero, principalmente, porque hay un gran desconocimiento de los médicos sobre estas indicaciones.

Existen otros procedimientos, como el apoyo en cirugía mínimamente invasiva (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES), en los cuales podemos incluir procedimientos antirreflujo, formación de anastomosis, linfadenectomías e intervenciones cardiovasculares que se pueden considerar como el futuro de la ecoendoscopia (4-6). Por otro lado, tenemos otros procedimientos que se están realizando pero necesitan una mayor validación, como la aplicación de citoimplantes, la energía de radiofrecuencia, la ablación de lesiones quísticas del páncreas, etc. (7-9).

En esta revisión describimos los procedimientos que se pueden realizar hoy en día y mostrar nuestra experiencia en este campo, además de indicar aquéllos en los que se está investigando y que son el futuro de la ecoendoscopia terapéutica.

Neurólisis del Plexo Celiaco

El control del dolor mediante la neurólisis del plexo celiaco es una técnica descrita hace muchos años que, tradicionalmente, se ha practicado mediante rutas quirúrgicas o radiológicas (10). Sin embargo, estos accesos tienen múltiples complicaciones. La ecoendoscopia ofrece un acceso mínimamente invasivo y muy efectivo para realizar la neurólisis, especialmente en pacientes con dolor crónico por cáncer de páncreas.

Los primeros en describir la técnica fueron Wierseman y colaboradores (11). La localización de los ganglios celiacos en la raíz del tronco celiaco es fácil por ecoendoscopia debido a la proximidad de éste con la pared gástrica (figura 1). Una vez se ubica el tronco celiaco, se puede utilizar una técnica central en la cual se aplican 20 ml de alcohol al 98% (figura 2) o una técnica bilateral en la cual se aplican 10 ml a lado y lado del tronco celiaco. Las dos técnicas tienen una eficacia similar; nosotros preferimos la primera debido a su facilidad. Antes del alcohol, siempre se deben aplicar 10 ml de mebucaína al 0,5%. Lo que se busca es una neurólisis química del plexo celiaco.

En un estudio piloto (12) se realizó un bloqueo con etanol absoluto en 25 pacientes con cáncer de páncreas y se obtuvo una mejoría del dolor en 88%, la cual se prolongó en promedio por 10 semanas. Informes posteriores han demostrado un éxito similar (13). Es importante señalar que, aunque esta técnica también se ha utilizado en el manejo del dolor asociado a la pancreatitis crónica, sus resultados no han sido tan buenos como los obtenidos en cáncer de páncreas, y no se utiliza alcohol sino triamcinolona, ya que lo que se busca es un bloqueo y no una lisis del plexo celiaco.

Drenajes

Prácticamente cualquier colección localizada alrededor del conducto gastrointestinal puede drenarse mediante ecoendoscopia. Hay informes sobre drenajes exitosos de abscesos hepáticos, mediastinales, pancreáticos, perirrectales y esplénicos.

La imagen de las colecciones o los abscesos puede diferenciarse claramente de las estructuras normales y existen diferentes accesorios que permiten acceder a ellos y drenarlos, complementando el procedimiento con antibióticos, lo cual evita en muchos casos una intervención quirúrgica que, hasta el momento, era la conducta tradicional. En la literatura hay varios reportes exitosos de esta aproximación, como el del grupo de Virginia (14), que logró un drenaje exitoso de un absceso mediastinal, y el de Seedwald y colaboradores (15), quienes drenaron exitosamente un absceso subfrénico en dos pacientes figura 3.

Drenaje de la Vía Biliar

En pacientes con tumores de la vía biliar o de la cabeza del páncreas, en quienes no es posible hacer un drenaje de la vía biliar por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la ecoendoscopia intervencionista es una excelente opción al permitir detectar la vía biliar intrahepática guiados por el ultrasonido y el Doppler; luego, se avanza una guía a través de una aguja de punción número 19 ó 22, que se coloca por vía transgástrica o transduodenal; posteriormente, sobre ésta se coloca un stent para que el líquido biliar drene al duodeno o a la cavidad gástrica o se avanza la guía hasta la papila para que se recupere y sobre ésta se avanza el stent por la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (figura 4), como lo demostraron recientemente Kahaleh y colaboradores (16) en una serie de casos.

Drenaje de la Vía Pancreática (Pancreatogastrostomía)

Los pacientes con pancreatitis crónica frecuentemente presentan intenso dolor abdominal secundario a estenosis y dilataciones del conducto de Wirsung, que requieren drenaje y colocación de un stent mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. No obstante, en ocasiones esto no es posible y los pacientes son sometidos a intervenciones quirúrgicas con una gran morbilidad. En estos casos, el ultrasonido endoscópico terapéutico brinda una alternativa al permitir el drenaje del conducto de Wirsung a través del estómago (pancreatogastrostomía) o del duodeno (pancreatobulbostomía) guiados por el eco.

La técnica descrita por los grupos de Giovannini y Kahaleh consiste en ubicar el conducto de Wirsung con el ecoendoscopio lineal y luego puncionarlo a través del estómago con una aguja 19 G; se inyecta medio de contraste para evaluar la anatomía y a través de la aguja se avanza una guía hidrofílica de 0,35 mm y sobre ésta avanzamos un balón de dilatación biliar para posteriormente colocar una prótesis (7F) que drene la vía pancreática o que sobrepase la estenosis. Todos los pacientes deben recibir un antibiótico profiláctico. El grupo de Kahaleh (17) recientemente reportó una serie de 13 pacientes en los cuales el drenaje fue exitoso en 10 y el grupo de Giovannini (18) reportó una serie de 36 pacientes con drenaje exitoso en 25 de ellos.

Drenaje de Seudoquistes del Páncreas

Las indicaciones para el drenaje endoscópico son: 1) pacientes sintomáticos; 2) pacientes con seudoquistes que aumentan durante el seguimiento; 3) sospecha de malignidad y 4) complicaciones secundarias. El tamaño del quiste no es un criterio para drenarlo; antes se pensaba que siempre debían drenarse las lesiones superiores a 6 cm (19).

Técnica de Drenaje

Una vez el paciente cumpla los criterios de drenaje endoscópico, se le realiza una ecoendoscopia gástrica (figura 5), para evaluar el mejor sitio de punción y para descartar las posibles contraindicaciones de un drenaje endoscópico, como son la interposición de vasos, una distancia del quiste a la pared gástrica mayor de 1 cm, sospecha de una neoplasia quística o seudoquistes tabicados. Con el ecoendoscopio se puede drenar directamente el seudoquiste o marcar el mejor sitio para un drenaje convencional con el endoscopio frontal.

Una vez se ha marcado el sitio de punción (tinta china), se pasa el endoscopio frontal y en el sitio marcado se hace una perforación con un papilótomo de aguja (figura 6), con la punta de un asa o con una guía metálica modificada. Luego, se pasa un catéter con la guía y se inyecta medio de contraste. Posteriormente se avanza la guía (figura 7), se retira el catéter y sobre la guía se colocan uno o dos stents de doble cola hasta asegurar un adecuado drenaje (figura 8). Algunos grupos hacen de rutina una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previa para evaluar la comunicación con el conducto pancreático principal y otros dejan un drenaje nasoquístico para hacer irrigaciones periódicas de la cavidad. El éxito técnico es de 90%, la tasa de recurrencia es de 10% y la de complicación es de 13% (20).