Complicaciones Inusuales de los Tubos de Tórax

Algunas complicaciones derivadas de la colocación de tubos de tórax son muy raras y se conocen sólo a través de reportes de casos; casi todas corresponden a complicaciones derivadas de la inserción y se describen a continuación tratando de agruparlas por el sistema afectado.

Vasculares

Una de estas complicaciones es la perforación de la arteria pulmonar, reportada en una mujer de 74 años (28). Se le colocó un tubo de tórax debido a bronconeumonía y empiema izquierdo, utilizando el método con trocar. Al retirar el trocar, a través del sistema de drenaje se observó salida de sangre de manera pulsátil (1.500 ml, aproximadamente) y la paciente presentó hipotensión. Mediante una tomografía de tórax se observó el tubo insertado en la arteria pulmonar. Sin retirar el tubo, fue llevada a cirugía, donde se le practicó neumonectomía izquierda. La paciente se recuperó completamente.

Otra complicación vascular reportada fue la obstrucción de la arteria subclavia en un hombre de 20 años a quien se le practicó toracostomía cerrada luego de trauma penetrante (29). La anomalía se encontró durante la realización de angiografía del miembro superior para evaluar probables daños debido al trauma, ya que clínicamente el paciente presentaba pulsos en ambos miembros superiores, pero disminuido el del lado izquierdo; una vez detectada, el tubo de tórax fue retirado unos centímetros y se restableció así el flujo normal.

Cardíacas

La colocación de un tubo de tórax igualmente puede afectar el corazón. En un reporte, una paciente de 62 años con un absceso pulmonar y neumotórax derechos, presentó hipotensión y taquicardia luego de que se le colocara un tubo de tórax (30). Una radiografía de urgencia mostró el tubo doblándose sobre el corazón. El tubo se retiró y la paciente mejoró inmediatamente de su estado de choque. Se sospechó una compresión del ventrículo derecho como la causa del choque cardiogénico reversible; los autores reprodujeron esta misma situación en modelos animales.

En otro caso se produjo ruptura fatal del ventrículo derecho al insertar un tubo de tórax en una mujer de 64 años, que había sido sometida a neumonectomía izquierda 17 meses atrás (31); en la autopsia se encontró que el corazón estaba adherido a la pared torácica.

Recientemente, se publicó el caso de una mujer de 72 años con falla cardiaca congestiva debida a regurgitación mitral, a quien se le colocó un catéter Matthys 6 F en el lado derecho para drenar un derrame pleural. Después de la inserción, se notó la salida de una gran cantidad de sangre roja brillante por el catéter (32). Se practicó tomografía de tórax que mostró el catéter dentro de un ventrículo izquierdo muy dilatado, el cual casi alcanzaba la pared torácica derecha. Se llevó a cirugía donde se retiró el catéter y se suturó el ventrículo izquierdo; posteriormente, corrigieron su problema valvular y fue dada de alta.

Un caso de taponamiento cardiaco se reportó en una mujer de 69 años luego de colocar un tubo de tórax para drenar un neumotórax producto de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (33); fue tratada satisfactoriamente mediante pericardiocentesis y la colocación de un dren pericárdico.

Digestivas

Por otra parte, un hombre de 25 años quien sufrió un accidente automovilístico con múltiples traumas, presentó perforación esofágica debido a la colocación de un tercer tubo de tórax para drenar un hemotórax residual después de realizársele el tratamiento quirúrgico pertinente para sus múltiples traumas (34). Se diagnosticó la ruptura debido al drenaje de tipo entérico por el tubo y a un esofagograma con bario. Fue manejado conservadoramente retirando el tubo unos centímetros. Posteriormente, un esofagograma con bario mostró el sitio de ruptura cicatrizado y sin fugas.

Cuando se sospecha hernia diafragmática traumática, debe tenerse especial cuidado al realizar toracostomías cerradas, ya que puede presentarse perforación del estómago con un tubo de tórax (35).

Pleurales

A un niño de 4 meses de edad se le diagnosticó neumonía y empiema pleural y, posteriormente, desarrolló neumotórax. Se colocó un tubo de tórax semirrígido para drenar la colección. Luego de unos días, el drenaje del tubo se volvió lechoso; se diagnosticó quilotórax secundario a ruptura del conducto torácico provocada por el tubo anteriormente insertado (36). Se manejó retirando el tubo y colocando un tubo plástico flexible en otra posición.

La formación de una fístula broncocutánea es otra complicación muy rara de la colocación de un tubo de tórax. Se reportó el caso de una mujer de 54 años, con antecedentes de cáncer, a quien se le diagnosticó neumonía con derrame pleural paraneumónico complicado (37). Se le colocó un tubo de tórax que, posteriormente, en una radiografía y una tomografía de tórax, se evidenció que no era útil pues se trataba de una colección loculada. Se retiró y se colocó otro tubo más bajo. Posteriormente se podía oír aire saliendo por el sitio de inserción del primer tubo de tórax. Una nueva tomografía reveló un tracto fistuloso desde el bronquio hasta la piel. Fue llevada a cirugía y, mediante pegamento de fibrina, se cerró el defecto en el pulmón, sin complicaciones.

Neurológicas

Las rupturas diafragmáticas son relativamente frecuentes. Con mucha menor frecuencia se produce parálisis diafragmática debido a la lesión del nervio frénico. Un reporte describe un niño de 3,5 años que fue admitido a la unidad de cuidados intensivos y puesto en asistencia respiratoria mecánica debido a meningitis (38); desarrolló neumotórax a tensión, por lo que se le insertó un tubo de tórax. Posteriormente, en el examen físico se observaron movimientos paradójicos del hígado durante la respiración; mediante ecografía se confirmó la parálisis del hemidiafragma derecho.

Otro ejemplo de complicaciones por lesiones a estructuras nerviosas, es el caso de un estudiante de 22 años que se sometió a corrección quirúrgica de su pectus excavatum (39); se le colocaron tubos de tórax en ambos hemitórax. Doce horas luego de la cirugía se notó anisocoria, ptosis palpebral y anhidrosis facial, todo en la hemicara izquierda; se hizo diagnóstico de síndrome de Horner. La radiografía evidenció la punta del tubo a nivel de T1; se retiró unos pocos centímetros y se logró mejoría clínica progresiva, pero no se describe si se resolvió por completo. Se han descrito otros 5 casos que se resolvieron completamente al retirar el tubo de tórax para aliviar la compresión simpática (40).

De igual manera, hay un reporte de escápula alada posterior a una toracostomía cerrada, posiblemente por lesión del nervio torácico largo durante la inserción (41). Otro caso raro y fatal es el de muerte súbita debido a irritación del nervio vago producida por la colocación de un tubo de tórax luego de trauma (42). El paciente desarrolló bradicardia grave que no respondió a las medidas de reanimación.

Misceláneas

Así como en la cavidad pleural se pueden acumular aire, líquido, sangre y pus, también se puede acumular silicona. Se describió el caso de una paciente de 54 años con implantes mamarios que sufrió trauma cerrado de tórax (43). Se le colocó un tubo de tórax, el cual causó la ruptura de uno de los implantes con la subsecuente salida de silicona a la cavidad pleural. La silicona allí causó el desarrolló de empiema que requirió decorticación pulmonar. La paciente se recuperó satisfactoriamente.

Por último, un caso muy particular. Se trataba de hombre obeso de 67 años a quien se le intentó colocar un tubo de tórax debido a un neumotórax a tensión (44). Debido a la obesidad, la inserción del tubo fue difícil, por lo que se debió modificar la técnica y hacer uso de un bisturí. Luego de alcanzar el espacio pleural con el bisturí, el mango salió sin la hoja cortante. Una radiografía de tórax posterior demostró la hoja dentro de la cavidad pleural, la cual fue removida finalmente mediante una minitoracotomía, sin complicaciones.

Conclusiones

La colocación de tubos de tórax (toracostomía cerrada) es un procedimiento terapéutico ampliamente usado en el manejo de pacientes con alteraciones torácicas, especialmente en el trauma de tórax. Aunque aparenta ser un procedimiento relativamente sencillo, para su realización se requiere el entendimiento de la anatomía del espacio intercostal y de la cavidad pleural, así como el conocimiento de la técnica adecuada.

Una vez finalizado el procedimiento de colocación del tubo de tórax, los pacientes deben seguirse diariamente observando la cantidad y características del drenaje por el tubo, la presencia de fugas de aire, la expansión pulmonar (clínica o radiológicamente) y la resolución del cuadro clínico que indicó su realización. Cuando se compruebe que el líquido drenado es escaso y seroso, no existen fugas de aire, existe evidencia de expansión pulmonar y se haya resuelto el cuadro clínico del paciente, el tubo de tórax puede retirarse de manera segura.

Las complicaciones derivadas de la colocación de un tubo de tórax parecen estar influidas por: traumatismo cerrado, politraumatismo, choque, admisión a la unidad de cuidados intensivos, asistencia respiratoria mecánica, colocación prehospitalaria del tubo, colocación por médico de urgencias o médico de especialidad no quirúrgica, uso de la técnica con trocar, colocación de múltiples tubos, colecciones líquidas no drenadas y uso de tubos de bajo calibre; el uso de antibióticos profilácticos parece disminuir la incidencia de empiema. Por otra parte, no influyen el mecanismo del trauma, su gravedad y el tiempo de permanencia de los tubos de tórax. El conocimiento de estos factores asociados permite al médico a cargo del cuidado del paciente prever y hacer un seguimiento más juicioso en busca de alguna de las complicaciones descritas. De esta manera, las complicaciones se podrán detectar y tratar de manera temprana, lo que representa menor morbilidad y mortalidad en los pacientes, de por sí afectados por su enfermedad de base. Sin embargo, es importante que cada institución de salud adopte guías de manejo sobre los tubos de tórax y conozca el tipo de complicaciones más frecuentes para que, de esta manera, se puedan adoptar intervenciones que se traduzcan en el mediano plazo en un mejor cuidado y mayor seguridad para el paciente quirúrgico.

Complications of Tube Thoracostomy

Abstract

Drainage of the thoracic cavity is a frequent clinical procedure performed for diagnostic and therapeutic purposes. Most common indications are related with conditions where air, blood, lymph, pleural fluid, pus, and other materials accumulate in the chest cavity. It is important to know the technique of tube thoracostomy and be familiar with the more frequent associated complications.

We have performed a literature review with emphasis on the complications associated with the insertion of intrathoracic tubes. Most papers encountered in the literature are retrospective studies in the context of trauma. General complications rate vary from 3.4% to 36%. Complications derived from tube insertion occur in 0% to 7.9% of cases, those derived from the position of the tube occur in 2.4% to 33.3%, and septic complications in 0.8% to 12%, with empyema in 1.1% to 2.7%. Anedoctal complications are also reported.

Complications derived from tube thoracostomy are frequent and in many cases clinically relevant. Blunt dissection technique, appropriate skill and knowledge, and the early identification and management of posible complications tend to reduce the morbidity and mortality rates associated with this porocedure.

Key words: Thoracic injuries, thoracostomy, complications, diagnosis, clinical evolution.

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LEONIDAS TAPIAS DÍAZ, MD
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