Complicaciones Usuales de los Tubos de Tórax

A pesar de que la mayoría de tubos de tórax insertados corresponden a tubos posquirúrgicos (7), casi todos los reportes que existen en la literatura tratan sobre las complicaciones derivadas de los tubos de tórax insertados debido a trauma de tórax. En el trauma de tórax, la mayoría de las lesiones producidas por mecanismos cerrados o penetrantes pueden manejarse satisfactoriamente mediante toracostomía cerrada; el hemotórax y el neumotórax son las indicaciones más frecuentes. En nuestro medio, donde el trauma penetrante es el más frecuente en la población adulta, su manejo se hace con toracostomía cerrada en 80% de los casos, con toracostomía diferida luego de una segunda evaluación en 15% y con toracotomía inmediata en 5% (8).

Los reportes en la literatura sobre estudios que han evaluado las tasas de complicaciones de los tubos de tórax, son en su mayoría de tipo retrospectivo (9-18). La tasa general de complicaciones de la colocación de tubos de tórax en la cavidad pleural oscila entre 3,4% y 36% (9-18). Las complicaciones pueden dividirse en infecciosas, posicionales o por inserción (9,10,18).

Las complicaciones derivadas de la inserción son inmediatas y corresponden al procedimiento mismo de colocación del tubo de tórax. Las posicionales se producen a corto plazo y corresponden a la colocación inadecuada del tubo dentro de la cavidad pleural o fuera de ella, que no permite su adecuado funcionamiento. Las infecciosas son tardías y corresponden a infección del sitio de inserción o de la cavidad pleural (empiema). Los resultados de los estudios encontrados en la literatura se resumen en la tabla 1.

Las complicaciones por la inserción abarcan las laceraciones o perforaciones del pulmón u otros órganos y las hemorragias por laceración de vasos intercostales o intratorácicos. En los estudios existentes y revisados, este tipo de complicaciones varía entre 0% y 7,9% (9-18). Las laceraciones pulmonares son las más frecuentes en este grupo, con un rango de 0% a 6,5% (9-12,16-18). Les siguen en frecuencia las laceraciones de la arteria intercostal por donde se introduce el tubo de tórax, en 0% a 5,2% de los casos (10,18) y, por último, las perforaciones diafragmáticas en 0% a 0,75% de los casos que requieren la colocación de un tubo de tórax (9, 10,16).

Las laceraciones de la vena subclavia y del hígado son bastante raras, pero se encontraron en algunos de los estudios referenciados.

Hay evidencia de que las complicaciones por inserción pueden disminuirse al colocar los tubos de tórax mediante la técnica de disección roma antes descrita. La colocación alta en el tórax, el confirmar la entrada al espacio pleural evitando las adherencias y el no usar la técnica con trocar por ningún motivo, son otros factores que contribuyen (9,10). Los autores no recomiendan el uso rutinario de la técnica con trocar.

Otro grupo de complicaciones son las posicionales. Éstas corresponden a la colocación del tubo por fuera del espacio pleural, como en el tejido celular subcutáneo o en el abdomen, la colocación intratorácica inefectiva que permite la persistencia del neumotórax o del hemotórax, el acodamiento del tubo, la obstrucción del tubo por coágulos o detritos, la salida accidental del tubo de tórax del espacio pleural y el neumotórax posterior a la extracción. Estas complicaciones se presentan en 2,4% a 33,3% de los casos (10-18) y corresponden al grupo de complicaciones más frecuentes. Sólo un estudio no reportó este tipo de complicaciones y desconocemos si fue porque no las tuvieron o, simplemente, porque no las describieron (9). En orden de frecuencia, las complicaciones posicionales más frecuentes son: neumotórax residual o recurrente en 0,75% a 23,6% (14-16), derrames pleurales persistentes en 0,9% a 18% (14-16), neumotórax posterior a la extracción en 2,4% a 9% (10,13,16), acodamiento y obstrucción por coágulos o detritus en 4% a 6,3% (10,12), salida accidental del tubo de la cavidad pleural en 1,6% a 4% (10,12) y posición extratorácica del tubo en 0,8% a 3,7% (12,15-17). No debe sorprender que la mayoría de estas complicaciones impliquen la presencia de neumotórax, ya que ésta es la indicación más frecuente para drenaje del espacio pleural en casos de trauma torácico.

Por último, están las complicaciones infecciosas. Dentro de este grupo, las más comúnmente reportadas son las infecciones del sitio de inserción del tubo en 0,8% a 12% de los casos (10,12,18). Sin embargo, estas infecciones del sitio quirúrgico rara vez se vuelven clínicamente relevantes y no representan morbilidad significativa para el paciente. Menos común, pero de muchísima mayor relevancia clínica debido a la morbilidad y mortalidad que conlleva la alteración como tal y la terapéutica necesaria, es el empiema torácico, el cual se ha reportado con tasas de 1,1% a 2,7% (9,10,13-18).

El empiema torácico postraumático siempre será una complicación importante, muchas veces difícil de evitar porque se desconoce su causa y el uso de antibióticos de manera profiláctica es aún controversial, a pesar de que un ensayo clínico aleatorio demostró que los antibióticos profilácticos en heridas torácicas penetrantes, disminuía la probabilidad de imágenes radiológicas indicativas de neumonía, la fiebre y la incidencia de cultivos bacterianos positivos del líquido pleural o del sitio de la herida (19). Otros investigadores no han encontrado ningún beneficio con esta práctica (1,10,11,20).

Un estudio sobre la utilidad de la profilaxis antibiótica después de la colocación de un tubo de tórax en pacientes con neumotórax espontáneo, reveló que 25% de los pacientes presentaron algún tipo de induración en el sitio de inserción del tubo que no tenía significancia clínica, 11% tuvieron conteo leucocitario elevado que disminuyó al corto tiempo y 8% presentaron algún grado de fiebre que cedió espontáneamente en un lapso de 48 horas; los cultivos bacterianos en todos fueron negativos (21). Estos hallazgos pueden explicarse debido al proceso inflamatorio desencadenado por el mismo procedimiento de la colocación del tubo de tórax y no como evidencia de posible infección bacteriana. Sin embargo, un metanálisis reciente de estudios que evaluaron antibióticos profilácticos contra placebo, encontró riesgos relativos (RR) de 0,19 y 0,44 para empiema postraumático y neumonía, respectivamente, por lo cual concluye recomendando su uso rutinario (22).

Se han descrito casos de empiema debido a Staphylococcus aureus resistente a meticilina en pacientes con cáncer (24). En este mismo estudio los investigadores cubrieron los tubos de tórax con antisépticos y los colocaron sobre cultivos para medir el crecimiento bacteriano. Con este estudio nace la hipótesis de si el recubrimiento de los tubos de tórax con antisépticos podría disminuir las complicaciones de tipo infeccioso. El absceso pulmonar es otra complicación seria que en muchos casos conduce a lobectomía. Sin embargo, esta complicación es infrecuente y se produce sólo si ha habido una laceración pulmonar previa; en los estudios revisados sólo se reporta un caso (17).

Los factores asociados y no asociados al desarrollo de complicaciones después de la colocación de un tubo de tórax se detallan en la tabla 2. Se destacan entre ellos, el traumatismo cerrado, el politraumatismo (RR=2,7), la admisión a la unidad de cuidados intensivos, la asistencia respiratoria mecánica (RR=2,7), la inserción del tubo por el médico de urgencias (RR=8,7), la colocación por personal diferente a residentes en cirugía o cirujanos, especialmente si se trata de cirujanos de tórax (RR=58-71) (11,14,16,18). Los factores de riesgo para el desarrollo de empiema después de trauma de tórax en pacientes a quienes se les colocó un tubo de tórax,

son hemotórax residual (OR=12,5; IC95%: 0,96-163), contusión pulmonar (OR=6,3; IC95%: 1,53-25,8) y colocación de varios tubos de tórax (OR=2,5; IC 95%: 1,91-3,28) (23); por el contrario, entre los factores que no predicen el desarrollo de empiema torácico están la seriedad y el mecanismo del trauma, las circunstancias en que se colocó el tubo de tórax, el número de días que estuvo colocado el tubo y el uso de antibióticos profilácticos (23).

Algunas investigaciones han centrado su interés en evaluar específicamente los tubos de tórax colocados antes de la hospitalización (25-27). Se ha encontrado que el procedimiento en este contexto es seguro y muchas veces permite manejar precozmente lesiones serias y potencialmente fatales. Sin embargo, a pesar de ser comparables a las hospitalarias, las tasas de complicación de los procedimientos pre-hospitalarios, al parecer, tienden a ser un poco mayores, especialmente las complicaciones posicionales. En algunos casos, debido a la premura generada por las situaciones de trauma en el lugar de los hechos, se colocan tubos de tórax sin estar indicados.