Técnicas Oncoplásticas de Reconstrucción de Mama

Para la realización de la cirugía conservadora y la aplicación de técnicas oncoplásticas en el manejo del cáncer de mama, es fundamental tener en cuenta la relación seno-tumor.

El tamaño del tumor con respecto al volumen de la mama debe permitir la resección del mismo con bordes adecuados, para que quede suficiente volumen de parénquima mamario para lograr restaurar la mama y obtener un resultado estético (27, 28).

Las nuevas técnicas oncoplásticas han permitido la realización de cirugía conservadora de la mama, aun en grandes tumores y en aquellos casos en que, por su localización, inicialmente se consideró que iban a producir un pobre resultado estético, tales como los ubicados en la región retroareolar o los cuadrantes superiores e internos.

En el caso de los cuadrantes superiores e internos, el diseño de la restauración de la mama es más exigente en cuanto a la posibilidad de que se afecte de manera importante la posición del complejo areola-pezón.

Por lo que, en los casos en que la relación seno-tumor no lo permite, debemos recurrir a reconstrucciones parciales de cuadrantes con colgajos utilizados tradicionalmente, como el del músculo dorsal ancho (29) o el colgajo miocutáneo del músculo recto abdominal con isla cutánea transversa (transverse rectus abdominous myocutaneous, TRAM), descrito en 1982 por Hartrampf (30).

Otra alternativa es el concepto de reconstrucción inmediata específica para el tumor (tumor specific immediate reconstruction, TSIR) de W. P. Audretsch, descrita para el manejo conservador con mastectomías parciales (31).

Los principales parámetros para lograr un buen resultado estético son:

1) la posición del complejo areolapezón, en cuanto a su altura, color, forma, tamaño, la posición central sobre el volumen del monte mamario, así como su ubicación respecto a la línea media y línea axilar anterior

2) el volumen del monte mamario

3) la posición del surco mamario

4) la piel que cubre la mama

5) la simetría con la mama contralateral, y 6) la proyección del pezón

Técnica Periareolar de Benelli (Round Block)

Mediante una incisión periareolar se pueden resecar tumores pequeños en mamas de moderado tamaño; de ser necesario, se pueden resecar diferentes segmentos cutáneos para mejorar el abordaje de la lesión y la realización de la cuadrantectomía.

El límite está dado por la reposición de la altura del complejo areola-pezón y el porcentaje de volumen por resecar en la cuadrantectomía con respecto al total del monte mamario el cual; en general, no debe superar el 10% para no afectar de manera importante el resultado estético.

Esta técnica no permite la ablación de tumores que requieran resecciones de piel diferentes a la permitida en el diseño inicial (32, 33) (figura 1).

Esta técnica fue descrita inicialmente en 1988 por Benelli (32) para el manejo de ptosis leve a moderada; fue rápidamente modificada y popularizada por Joao Carlos Sampaio Goes (34, 35).

Posteriormente, se han ampliado sus indicaciones en cirugía conservadora de la mama para tumores cercanos a la areola, en pacientes seleccionadas con una relación seno-tumor favorable (36), con tamaño pequeño a moderado, ptosis leve y tejido mamario con gran componente glandular, es decir, generalmente mujeres jóvenes.

FIGURA 1. A. Marcación de dos círculos, el más interno en el límite de la areola y el segundo, externo a ésta a unos pocos milímetros de distancia; se reseca la piel comprendida entre los dos círculos, con lo que se pueden abordar tumores cercanos a la areola y resecarlos con márgenes adecuados. B. Cierre de la dermis del círculo externo con una sutura no absorbible calibre 2-0 en bolsa de tabaco o jareta, para restaurar la mama a un volumen discretamente menor. C. Afrontamiento de la dermis de la areola a la de la jareta con puntos separados de sutura no absorbible 3-0 y 4-0 y de la piel con sutura no absorbible 4-0.

Esta técnica está contraindicada en mamas grandes, ptósicas y de componente principalmente graso.

La modificación hecha por Joao Carlos Sampaio Goes consiste en un abordaje por incisiones iguales a las descritas por Benelli, pero adiciona el uso de malla para rehacer la arquitectura del monte mamario con fijación de la malla desde el músculo pectoral a la dermis (37).

Técnicas de Cuadrantectomía Central con Colgajos Glándulo-Cutáneos

Esta técnica es útil en la enfermedad de Paget y en el cáncer retroareolar, y permite ampliar las indicaciones de tratamiento conservador, pues anteriormente las lesiones con esta ubicación eran tratadas con una mastectomía por el pobre resultado estético que dejaba su resección cuando no se utilizaban técnicas oncoplásticas.

Massetti y colaboradores (38) describen el colgajo glándulo-cutáneo como una alternativa oncoplástica para el manejo en pacientes a quienes se les reseca el complejo areola-pezón (figura 2); la reconstrucción del pezón se realiza en un segundo tiempo. La técnica fue descrita con anterioridad por A. Grisotti, con buenos resultados (39, 40).

FIGURA 2. A. En el primer momento se reseca completamente el complejo areola-pezón, se reseca el cáncer y el parénquima se retira hasta la fascia del músculo pectoral. B. Se crea una nueva areola que se moviliza a través de un colgajo de glándula y piel desde el polo inferior, se retira el epitelio de toda la piel del colgajo, excepto del círculo que corresponde a la neoareola. C. Este colgajo se lleva en forma circular para llenar el defecto en la piel y se afrontan los colgajos glándulo-cutáneos laterales y mediales para conformar el monte mamario.

T. Schoeller y G. Huemer describieron las técnicas oncoplásticas de mamorreducción y reconstrucción del complejo areola-pezón en 9 pacientes sometidas a cuadrantectomías centrales con buenos resultados (figura 3) (41).

FIGURA 3. A. Diseño y planeación de la incisión según el patrón de Wise para mamorreducción. Resección del tumor y la areola comprometida. Toma de un injerto de espesor total para la reconstrucción de la areola, el diseño de un colgajo trilobulado dermocutáneo para la reconstrucción del pezón, el cual se realiza sobre un colgajo dermo-glandular de pedículo inferior. B. Afrontamiento del colgajo trilobulado dermocutáneo para la reconstrucción del pezón, avance de los colgajos glándulo-cutáneos lateral y medial. C. Afrontamiento de los colgajos lateral y medial y ubicación del injerto para reconstruir la areola alrededor del pezón.

Otra alternativa oncoplástica es el cierre del defecto con una sutura en bolsa de tabaco, descrita por Huemer, Shrenk y colaboradores (42); esta última puede dejar una mama con un leve achatamiento y un menor resultado estético. Es útil en mamas de pequeño a moderado tamaño, sin ptosis (figura 4).

FIGURA 4. A. Resección del tumor que incluye el complejo areola-pezón. B. Cierre del defecto con sutura en bolsa de tabaco. C. Cierre completo del defecto cutáneo con avance centrípeto del tejido glándulo-cutáneo.

Los mismos autores describen otra posibilidad para la resección del cuadrante central con cierre primario, indicado en mamas con moderada ptosis y suficiente volumen.

La resección se debe extender un poco lateral y medialmente, para evitar las orejas de perro residuales con un cierre primario del defecto (figura 5) (43).

FIGURA 5. A. Planeación y diseño de la incisión en elipse para resección del tumor con extensiones lateral y medial con respecto al tumor para evitar las orejas de perro. B. Defecto después de la resección del tumor. C. Cierre primario del defecto.