Cirugía Oncoplástica en Cáncer de Mama

NORA BEATRIZ SÁNCHEZ, MD*, JAIME RUBIANO, MD**

Palabras clave: enfermedades de la mama, neoplasias de la mama, mamoplastia.

Resumen

El cáncer de mama es la enfermedad maligna más frecuente en la mujer; en el año 2002, se presentaron 209.995 casos nuevos con 42.913 muertes en los Estados Unidos y en Colombia, 5.526 casos nuevos con 2.253 muertes.

A partir de los estudios de Fisher, que demostraron que el cáncer de mama era la manifestación local de una enfermedad sistémica, el manejo quirúrgico cambió de manera importante hacia la cirugía conservadora, la cual debe cumplir dos requisitos básicos, como son, resecciones oncológicas que garanticen el control local de la enfermedad y resultados estéticos aceptables. Todo esto disminuye el impacto emocional en la mujer de no sufrir las secuelas de una mutilación o de las deformidades dejadas por la resección de tumores. Este nuevo enfoque ha permitido el desarrollo de la cirugía oncoplástica.

Este artículo describe 19 elementos que se deben tener en cuenta para el diagnóstico y la resección adecuada del tumor y, a su vez, ilustra y describe 10 técnicas de reconstrucción oncoplástica de mama, útiles en el manejo de pacientes cuya relación senotumor sea favorable, es decir, que al practicar una cirugía oncológicamente adecuada queda el suficiente tejido para, con colgajos glándulocutáneos e injertos, realizar la restauración inmediata de la mama.

La recomendación es fortalecer el entrenamiento en la aplicación de estas técnicas y la conformación de equipos interdisciplinarios de cirujanos plásticos y oncólogos para ofrecer mejores resultados oncológicos y estéticos en el mismo acto quirúrgico.

Introducción

El cáncer de mama es la enfermedad maligna más frecuente en la mujer. En el 2002 se presentaron en los Estados Unidos 209.995 casos nuevos con 42.913 muertes, mientras que en Colombia se presentaron 5.526 casos nuevos con 2.253 muertes (1).

En su tratamiento se incluye la cirugía, que puede ser la resección, parcial o total, de una o ambas mamas. La mama es uno de los órganos de la mujer cuyo tratamiento quirúrgico tiene serias repercusiones físicas, emocionales, sexuales y en la calidad de vida que, en algunos casos, son más graves que la misma enfermedad maligna (2-4). En una enfermedad tan frecuente se hace prioritario el conocimiento de los factores pronósticos (5) así como el de los factores de riesgo (6).

Hasta hace poco tiempo, el único tratamiento disponible era la mastectomía y existen en la literatura descritas múltiples opciones reconstructivas (7). Las consideraciones estéticas no eran elementos importantes en la toma de decisiones terapéuticas; además, la enfermedad se consideraba como mortal y cualquier esfuerzo adicional a la resección del tumor se hacía innecesario. Con la demostración científica de que oncológicamente la cirugía conservadora es tan segura como la mastectomía en términos de supervivencia, recurrencias y metástasis (8-13), se dio un paso fundamental y, de alguna manera, la conservación de la mama evita muchos de los aspectos emocionales que empeoran la difícil situación de la mujer con diagnóstico de cáncer.

Esto ha sido un cambio inmenso en el paradigma terapéutico mutilante que se realizaba hasta principios de los años sesenta. Con el advenimiento de la cirugía conservadora de mama (14, 15), cada día es menos necesaria la mastectomía. Además, se hace crítico no continuar practicando biopsias abiertas pues éstas ocasionan secuelas estéticas y, en la actualidad, es posible realizarlas percutáneamente con agujas de trucut. Cobra mucha importancia la quimioterapia preoperatoria para lograr reducciones tumorales, lo cual ofrece mejores resultados estéticos. Es posible conservar el complejo areola-pezón en algunos tumores centrales y la utilización de la técnica de ganglio centinela evita vaciamientos axilares innecesarios al igual que el linfedema. Es así como, con las posibilidades actuales de la cirugía oncológica conservadora y reconstructiva inmediata, se están conformando en todo el mundo grupos multidisciplinarios de cirujanos oncólogos y plásticos dedicados al manejo de la patología mamaria.

Se ha calculado que hasta el 40% de las cirugías conservadoras de la mama dejan problemas estéticos serios que recuerdan permanentemente la enfermedad y, en muchas ocasiones, son peores sus efectos emocionales que la misma mastectomía. Esto se puede evitar con la planeación prequirúrgica de la resección oncológica y de la mejor opción reconstructiva, para resolver estos inconvenientes y mejorar los resultados quirúrgicos de las pacientes.

La simultaneidad de procedimientos oncológicos y reconstructivos se conoce como la cirugía oncoplástica(16), que integra los principios oncológicos de la cirugía con los principios estéticos y reconstructivos de la mama con el objetivo de lograr procedimientos que preserven la forma de la mama lo más cercana a una mama normal y, de esta manera, no aumentar preocupaciones adicionales a la enfermedad. El objetivo práctico es, primero, realizar una cirugía que cumpla los criterios oncológicos; segundo, que se reconstruyan mediante diferentes técnicas los defectos producidos en la mama; tercero, que la reconstrucción sea inmediata, es decir, en el mismo acto quirúrgico y, por último, que se corrija la asimetría.

Una vez demostrado que el tratamiento conservador es seguro oncológicamente (igual cantidad de vida), la siguiente preocupación es que esa conservación sea adecuada y estética, lo que garantiza la satisfacción completa de la paciente (calidad de vida). Kroll (14), en 1991, empezó a hablar de la conservación de todo el tejido mamario que no esté comprometido con el tumor y sus bordes oncológicos adecuados (2 cm), y llega a proponer la mastectomía ahorradora de piel, lo cual no aumenta el riesgo oncológico y permite realizar cirugías reconstructivas con resultados estéticos superiores.

Audretsch (16), en Alemania, en 1994, propuso eltérmino oncoplastia para describir los procedimientos que permiten la resección de tumores y la reconstrucción inmediata de la mama con técnicas de restauración que aplican los principios de cirugía estética y sus variaciones según la ubicación de los tumores en los diferentes cuadrantes y la relación entre el volumen del seno y el tamaño del tumor (17). Gracias a él se difundió en Europa más rápidamente esta nueva disciplina quirúrgica para el manejo del cáncer de mama.

Posteriormente, en Estados Unidos se dio continuidad a este enfoque novedoso de la cirugía conservadora de mama y la reconstrucción inmediata con una gran importancia en el resultado estético (18-21). Se inició el trabajo multidisciplinario y se conformaron equipos de oncólogos y cirujanos plásticos con lo cual se lograron excelentes resultados. La reconstrucción inmediata de la mama se convirtió en práctica rutinaria y objetivo tan importante, o más que los mismos resultados oncológicos, pues de alguna manera estos últimos son más difíciles de manejar y modificar, ya que la mayoría son asunto de la biología y la variabilidad del ser humano. La cirugía oncoplástica es el paso siguiente a la cirugía conservadora de mama (22-24).

Definición

La cirugía oncoplástica de mama cumple dos metas, el control local de la enfermedad y la reconstrucción inmediata con buenos resultados estéticos (25).

Con la implementación de la cirugía conservadora de mama para el manejo del cáncer, las expectativas estéticas de las pacientes son mayores. Actualmente, se debe incluir la opción reconstructiva desde el inicio de la planeación de la ablación del tumor para ofrecer un adecuado manejo. Las reconstrucciones pueden ser parciales o totales y hacerse de manera inmediata o diferida, según el caso.

Existen variadas opciones reconstructivas según la ubicación del tumor en los diferentes cuadrantes y según la relación entre el tamaño del seno y el del tumor.

Se debe entender la reconstrucción no sólo como hacer un relleno, sino, además, lograr un aspecto estético y simétrico entre las dos mamas.

Indicaciones

Las técnicas oncoplásticas aplican en toda resección tumoral que afecte la estética de la mama en sus diferentes puntos, es decir, en cuanto a tamaño, volumen, posición del complejo areola-pezón, posición del surco mamario y simetría con respecto al lado no afectado.

La cirugía conservadora de mama, sea lumpectomía (resección del tumor con márgenes libres entre 1 y 2 cm) o la cuadrantectomía inicial descrita por Veronesi (resección de todo el cuadrante, incluyendo piel y la fascia con márgenes libres), debe incluir la planeación de la restauración de la mama conservada con colgajos glandulares cuando la relación seno-tumor es favorable, o la reconstrucción inmediata con colgajos de vecindad, como los fascio-cutáneos toraco-abdominales, o a distancia, como el dorsal ancho o el tram o los microvascularizados (free flap), cuando la relación senotumor no es favorable.

Contraindicaciones

Esta técnica está contraindicada cuando no se practica cirugía conservadora de mama, es decir, cuando es necesaria una ablación mayor, tal como una mastectomía por carcinoma inflamatorio, tumor T4, multicentricidad y la presencia de microcalcificaciones extensas.

Desventajas

La aplicación de las técnicas oncoplásticas en cáncer de mama implica el conocimiento de las diferentes alternativas reconstructivas, desde los procedimientos de menor complejidad hasta aquéllos que pueden requerir colgajos músculo-cutáneos a distancia o colgajos microvascularizados. La realización de procedimientos reconstructivos inmediatos implican mayor tiempo quirúrgico, pero existe la evidencia de que ofrecen mejores resultados a un menor costo.

* Cirujana plástica, cirujana general, Universidad del Valle, Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia. ** Cirujano oncólogo; profesor titular, Universidad del Valle, Cali, Colombia.