Cáncer Gástrico, Diagnóstico

Es muy importante insistir en hacer un diagnóstico temprano pues el pronóstico depende del momento en que éste se haga. Recordemos que, en nuestro medio, el diagnóstico precoz sólo se hace en 4 a 6% de los casos, mientras que en Japón se hace en 50 a 60%; de ahí, sus excelentes resultados en supervivencia.

Para el diagnóstico de deben tener en cuenta los siguientes aspectos: historia clínica, estudios radiológicos con bario y doble contraste, endoscopia y biopsia, ecoendoscopia, ecotomografía, tomografía computadorizada helicoidal, tomografía computadorizada multidetectora, gammagrafía de tres fases, biología molecular y pruebas serológicas.

Quiero hacer especial referencia al estudio más importante y que nos interesa a los cirujanos, la endoscopia digestiva.

Es importante recordar que el cáncer gástrico temprano, precoz o incipiente es silencioso y no produce síntomas en 80% de los casos.

Los síntomas del cáncer gástrico avanzado son claros y, cuando se hace el diagnóstico en esta etapa, la mitad de los pacientes sintomáticos ya tienen metástasis.

Marcadores Tumorales

Los marcadores son inespecíficos; aproximadamente, un tercio de los pacientes con cáncer gástrico tienen niveles elevados de antígeno carcinoembrionario. El gen de la E cadherina es reconocido en formas familiares de cáncer gástrico. Los niveles séricos de E cadherina pueden ser un marcador útil de la enfermedad y, en pacientes con cáncer gástrico recurrente, tienen una sensibilidad de 60% y una especificidad de 75%.

En general, los marcadores tienen índices bajos de sensibilidad y especificidad, por lo cual no se usan como pruebas de diagnóstico para el cáncer gástrico. Más recientemente, se ha propuesto el antígeno glicoproteico asociado al tumor G72, conocido como CA 72-4. Se le ha encontrado utilidad como un marcador para el seguimiento después de la resección tumoral. Es probable que, al igual que ocurre en el tratamiento de otros cánceres, la identificación de este tipo de marcadores orienten las decisiones terapéuticas (14,23-26).

Pruebas Séricas

El pepsinógeno es una proenzima producida por la mucosa gástrica que puede detectarse en la sangre. En la medida en que la mucosa se atrofia, los niveles de pepsinógeno disminuyen; por lo tanto, la evaluación de los niveles de pepsinógeno I y II reflejan el estado morfológico y funcional de la mucosa gástrica, y sirven como marcadores de gastritis crónica atrófica (lesión premaligna) y de cáncer gástrico. Se ha propuesto la medición de estos niveles para identificar a los sujetos en riesgo, en quienes están indicados una endoscopia con biopsia y estudios complementarios.

En Japón, este tipo de tamización ha superado al método radiológico en el porcentaje de detección de cáncer gástrico. Esta prueba resulta más económica y fácil de implementar. Recientemente, se ha propuesto la medición de los niveles de la fracción 17 de la gastrina y del pesinógeno I, asociados a la determinación de anticuerpos contra H. pylori, como marcadores serológicos para la gastritis atrófica y cáncer gástrico. Sin embargo, la información disponible no es suficiente (27-30).

Endoscopia

La endoscopia es un procedimiento seguro y relativamente bien tolerado, con morbilidad de 0,1% y mortalidad de 0,004%. Acompañada de la biopsia, es el método de elección en el diagnóstico del cáncer gástrico. Con una biopsia, su sensibilidad es de 70 a 80% y, con 5 a 7 biopsias, aumenta a 98%.

Se debe hacer una revisión cuidadosa de toda la mucosa, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: engrosamientos, cambios de coloración y ulceraciones. Hay que revisar el ángulo y la parte vertical de la curvatura menor, y tomar biopsia de toda lesión sospechosa.

Actualmente, se ha convertido en el arma diagnóstica y terapéutica más poderosa de que disponemos los endoscopistas.

Cromoscopia

El uso de tinciones especiales del tejido durante la endoscopia es una técnica usada para estudiar los detalles finos de la mucosa, que facilita el diagnóstico de las lesiones que pueden pasar inadvertidas con las técnicas convencionales. Las tinciones se usan con el fin de reconocer más fácilmente el tejido anormal por la captación que hace la mucosa de estos colorantes según la patología que presenta.

Entre las ventajas del uso de las tinciones especiales, están que ayudan a detectar las lesiones en forma rápida y eficiente, y realzan sus bordes y características (31).

Evolución de la Endoscopia

Desde 1900, cuando aparecieron los endoscopios rígidos, hasta la fecha, han sido grandes los progresos tecnológicos. En 1932, se inventaron los endoscopios semiflexibles. En 1957, Hirschowitz, médico sudafricano que trabajaba en la Universidad de Alabama, presentó el primer endoscopio flexible de fibra óptica. En 1983, apareció la videoendoscopia; luego, la cápsula endoscópica y, finalmente, los equipos de última tecnología con aumentos, alta resolución y alta definición.

En la alta definición se obtiene el doble de líneas. En cuanto a la capacidad óptica, es cinco veces mejor. Es muy útil en el diagnóstico de cáncer temprano. Usualmente, se trabaja con la punta del endoscopio a 3 mm de la superficie de la mucosa y esta técnica permite trabajar a 2 mm, lo que significa aumentar la imagen 47 veces y, si se le aumenta más, hasta 70 veces.

Otro gran adelanto es la narrow band imaging. Representa un salto hacia adelante, similar al salto de la fibra óptica al video. Es una nueva técnica que incrementa la capacidad diagnóstica. Utiliza un filtro de color azul que suprime el componente de la luz blanca y permite observar mejor la mucosa y ver más allá: realza los vasos de la mucosa y se puede observar mejor la vascularización tumoral. De esta manera, se evidencian mejor las lesiones. Se hace una tinción electrónica. Es un método que no remplaza a la cromoscopia, pero, “Cambia nuestra visión…, presionando un botón”.

Hemos visto también el desarrollo de los endoscopios de angulación múltiple, la ultrasonografía en 3D, para reconstruir imágenes en tercera dimensión (ya existe en Colombia) y tecnologías ópticas, como la endomicroscopía. En un futuro próximo, cuando estas técnicas novedosas lleguen a estar ampliamente disponibles, realizaremos la endoscopia interpretando cambios macroscópicos y podremos observar con claridad la histología durante el curso de la endoscopia. En una reciente conferencia, el profesor Claudio Navarrete decía que la biopsia óptica en tiempo real es ya un hecho y que el endoscopista tendrá que convertirse en un hábil patólogo (32, 34,36).

Indicación de la Endoscopia

Una de las principales indicaciones de la endoscopia es la dispepsia. Anteriormente se decía que, por la alta incidencia de cáncer gástrico en nuestro medio, sería razonable hacerla de rutina en personas mayores de 40 años como lo hacen en Japón, pero no teníamos suficiente evidencia para probarlo.

Afortunadamente, el año pasado se presentaron dos estudios al respecto, uno de Luis F. Pineda, William Otero, Martín Gómez, Víctor Arbeláez y Élder Otero con 542 pacientes en quienes se analizó la enfermedad estructural y la dispepsia no investigada. Encontraron los siguientes resultados: lesión estructural en 29% de los pacientes (30% menores de 45 años) y, de ellos, se encontró úlcera gástrica en 13,7%, esofagitis en 5,9% y cáncer gástrico en 9%.

Los pacientes menores de 30 años con dispepsia no presentaban lesiones significativas en la endoscopia. Los pacientes entre 32 y 40 años presentaban lesión estructural y el cáncer gástrico se incrementaba en forma lineal y significativa a partir de los 32 años. Teniendo en cuenta el bajo costo que tiene la endoscopia en nuestro medio y la alta incidencia de cáncer gástrico, sugieren utilizar los 30 años como edad umbral por encima de la cual se debe realizar endoscopia a los pacientes con dispepsia, independientemente de los síntomas de alarma.

Martín Gómez, Roberto Olivares y Héctor Cardona, en otro trabajo sobre el tratamiento empírico de la enfermedad ácido-péptica en 609 pacientes, encontraron lesión estructural en 42% de los casos, 10,3% correspondía a úlcera y 5% a cáncer gástrico. Aconsejan no hacer prueba terapéutica y practicar una endoscopia previa.

En ausencia de un programa masivo de tamización para el cáncer gástrico, la endoscopia de todo paciente con dispepsia constituye la única estrategia para incrementar la frecuencia del diagnóstico de cáncer gástrico.

La indicación de la endoscopia, según la edad, en los diferentes países es la siguiente: en Estados Unidos, 55 años; en Japón, 40; en Latinoamérica (consenso de Brasil), 35; en el Táchira, 35 y en Colombia, no se sabe (33,35).

Estadificación

Debe ser cuidadosa porque de ella depende la clase de tratamiento elegido y su pronóstico. Para la estadificación es muy importante la clasificación y tiene vigencia la ya tradicionalmente conocida de TNM (T, tumor; N, compromiso ganglionar, y M, metástasis). Una estadificación cuidadosa permite hacer una terapia más adecuada y reduce las cirugías innecesarias.

Para la estadificación se puede utilizar cualquiera de los siguientes métodos: TC helicoidal, ultrasonido endoscópico, laparoscopia, estudio de ganglio centinela o tomografía por emisión de positrones.

El ultrasonido endoscópico identifica exactamente la etapa de T en, aproximadamente, 80% de los casos. Distinguir T2 de T3 es el problema más común con el ultrasonido endoscópico. La exactitud de la estadificación de N es, aproximadamente, 70%. El ultrasonido endoscópico es esencial para diagnosticar el cáncer gástrico temprano y permite identificar los pacientes con carcinoma intramucoso que son candidatos potenciales para la resección endoscópica.

Actualmente, la laparoscopia es una herramienta vital para la estadificación del cáncer gástrico.

Tiene una pequeña desventaja en relación con el ultrasonido endoscópico, que es un método invasivo pero tiene la ventaja de que permite una visión directa. La laparotomía innecesaria se puede evitar en, aproximadamente, 25 a 30% de los casos y, además, se puede hacer citología.

En 1985, Shandall y Johnson divulgaron que el uso rutinario de la laparoscopia evita laparotomías innecesarias en 29% de los casos. El ultrasonido endoscópico tiene una precisión de 80%, una precisión de detectar el compromiso ganglionar de 70% y, además, permite la estadificación del cáncer incipiente. Por otro lado, la laparoscopia tiene una precisión del 97% (19, 37,53).