Biopsia por Aspiración con Aguja Fina

La aspiración con aguja de la tiroides la hizo por primera vez Martin en 1930 (31) y la aspiración con aguja fina fue introducida por los escandinavos. Fue ganando gran aceptación en los Estados Unidos en 1980, apoyada por la American Thyroid Association, hasta convertirse en el método de referencia para la evaluación de los pacientes con nódulo tiroideo (32), puesto que muchos nódulos son benignos y no requieren tratamiento quirúrgico. Con el mayor uso de la aspiración con aguja fina se ha disminuido el número de tiroidectomías, de 89,9% en 1980 a 46,6 % en 1993, según García Mayor y colaboradores, y ha aumentado el número de patologías malignas en las tiroides extirpadas —la frecuencia de cáncer en especímenes quirúrgicos aumentó de 14,7% a 32,9%.

La biopsia por aspiración con aguja fina es un procedimiento seguro y rápido con muy pocas complicaciones y no involucra exponerse a radiación alguna. La biopsia por aspiración con aguja fina disminuye los costos hospitalarios en 25%, principalmente, por eliminar cirugías innecesarias y limita el uso de gastos adicionales como los cortes intraoperatorios por congelación (33,34). La biopsia por aspiración con aguja fina se lleva a cabo con una jeringa de 10 ml a 20 ml colocada en una pistola de succión y con una aguja 22, 23 ó 25F. El nódulo se asegura firmemente entre los dedos y una suave succión es adecuada; se toman de 2 a 6 muestras del nódulo.

La succión se libera antes de salir del nódulo o tan pronto como se observe material en la aguja. Esta técnica, aunque simple, depende del operador, la colocación de la aguja, la sensibilidad para detectar el nódulo con los dedos, etc. Para aumentar el éxito de los resultados es mejor que lo realice un médico experimentado (36) y que sea leída por patólogos con experiencia.

Recientemente, la técnica de la biopsia sin aspiración se ha propuesto para reducir la aspiración traumática de muestras y se ha utilizado con éxito en nódulos pequeños. Esta técnica usa la aguja para cortar y la presión capilar para la toma de muestra de los tejidos (35,36).

Las complicaciones son mínimas, el dolor es la más frecuente, puede ser localizado o irradiado al oído ipsilateral y puede persistir por semanas. Cuando la tiroglobulina es parte de la evaluación de los pacientes con nódulo tiroideo, se debe obtener antes de practicar la biopsia por aspiración con aguja fina, ya que se puede presentar una elevación transitoria de la tiroglobulina después de la realización del examen (37,38).

Se necesita la estandarización de los reportes citológicos (39,40), según las cuatro categorías de la
biopsia por aspiración con aguja fina definidos en 1997 por la Papanicolaou Society of Cytopathology, que son: maligno (3,4% a 5%), benigno (60% a 75%), sospechosa (7,2% a 30%) e insuficiente (7% a 29,5%). La categoría de maligno incluye signos inequívocos de un proceso maligno de tipo papilar, medular, pobremente diferenciado o indiferenciado, linfoma o cáncer metastático. La categoría de benigno incluye el nódulo hiperplásico coloide (90% de los casos) y las lesiones crónicas inflamatorias como tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis linfocítica subaguda o tiroiditis de De Quervain (41,42).

La categoría de sospechosa en la biopsia por aspiración con aguja fina es secundaria a la inhabilidad para detectar signos inequívocos de un proceso maligno o benigno; la causa más común para que la biopsia por aspiración con aguja fina se informe como “sospechosa” es la imposibilidad de diferenciar un adenoma folicular de un carcinoma folicular bien diferenciado, la cual requiere del estudio histopatológico de la pieza quirúrgica para determinar el compromiso vascular o capsular.

Otras causas de lesiones sospechosas son las siguientes:

• Neoplasia celular de Hurtle,
• Carcinoma papilar, variante folicular,
• Carcinoma papilar de bajo grado,
• Adenoma trabecular hialinizante,
• Tiroiditis de Hashimoto con metaplasia,
• Cualquier neoplasia con muestra insuficiente,
• Bocio adenomatoso con estructura microfolicular y
• Reportes que no son diagnósticos debido a muestra celular insuficiente en el aspirado o por un manejo inadecuado de la muestra.

Un adecuado espécimen de muestra consiste en, por lo menos, 5 a 6 grupos de células foliculares, cada una de las cuales con, al menos, 10 células (43- 45). De igual forma, existen factores dependientes del médico o del paciente, como fibrosis, lesiones quísticas, calcificaciones, pequeños nódulos (<1 cm) y necrosis, entre otros (46).

El objetivo principal de la biopsia por aspiración con aguja fina es predecir con certeza la posibilidad de cáncer en un nódulo. Numerosos estudios citan una sensibilidad de 65% a 100% y especificidad 70% a 100%. Una de las series más recientes fue realizada por Amrikachi y colaboradores, quienes retrospectivamente revisaron 6.226 biopsias aspiración con aguja fina consecutivas desde 1992 a 1998, e informaron una sensibilidad de 93% y una especificidad de 96%, cuando la muestra era adecuada para análisis citológico.

En varias series, los falsos positivos son de 0,8% a 9% y los falsos negativos de 0% a 16%, aunque los expertos concuerdan en que los casos de falsos negativos son inferiores al 5% (47,48). Una de las causas más comunes de la lectura de un falso negativo son los nódulos quísticos, especialmente cuando son mayores de 3 cm, porque conllevan a una toma inadecuada de la muestra en el 20% y una lectura falsa negativa de 30%. Se creía anteriormente que los nódulos quísticos eran benignos, pero las lesiones puramente quísticas son raras; se considera que en los pseudoquistes pueden encontrarse lesiones cancerosas (con una tasa de 23% a 33%) o lesiones benignas (27% a 35%); por lo tanto, los nódulos quísticos deben ser considerados con el mismo potencial de desarrollar cáncer que una lesión sólida. El cáncer papilar es la más clara representación de una lesión cancerosa que empieza con una degeneración quística (49).

Manejo de los Nódulos Tiroideos Solitarios

Lo más importante para el manejo de un nódulo tiroideo solitario es diferenciar uno benigno de uno maligno (50). La gran aceptación de la biopsia por aspiración con aguja fina nos ha permitido ser más selectivos sobre los pacientes que deben ir a resección quirúrgica del nódulo.

Los siguientes factores clínicos pueden sugerir una cirugía a pesar de que la biopsia por aspiración con aguja fina se haya reportado como benigno o no diagnóstico: 1) edad extrema, menor de 20 años o mayor de 45 años, 2) sexo masculino, 3) nódulos que ocurren en pacientes con enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto, 4) radiación previa de la región cervical, 5) antecedentes fuertes de cáncer familiar, 6) dolor, 7) compresión, hallazgos de invasión o infiltración, 8) metástasis cervicales, 9) nódulos grandes (>4 cm), 10) rápido crecimiento y 11) crecimiento a pesar de la terapia de supresión.

Algunos médicos se basan mucho en los factores pronósticos para determinar la posibilidad y la extensión de cirugía. Broks y colaboradores estudiaron prospectivamente 564 pacientes entre 1996 y 1999, y concluyeron que la biopsia por aspiración con aguja fina preoperatoria no tenía un impacto directo en la decisión de realizar cirugía o no: la mayoría de las cirugías se planearon basadas en los factores pronósticos y hallazgos preoperatorios.

Algoritmo de Manejo Según los Resultados de la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina

La historia natural de un nódulo benigno es impredecible y, por esta razón, una observación constante es necesaria: el seguimiento anual es recomendable con ultrasonografía o sin ella. Muchos nódulos requieren ser manejados adecuadamente de acuerdo con los hallazgos de la historia clínica y el examen físico. Si se ha decidido hacer un seguimiento, la biopsia por aspiración con aguja fina se debe repetir 6 a 24 meses después del anterior examen para reducir los posibles falsos negativos en la biopsia por aspiración con aguja fina inicial.

Hamburger repitió la biopsia por aspiración con aguja fina con un promedio de 2,39 años en 205 pacientes con biopsia inicial de nódulos benignos y encontró reportes diferentes en la segunda muestra de sospechoso en 12 pacientes y malignos en 6 de ellos; sin embargo, no es muy claro cuál es el costobeneficio que se puede obtener al repetir la biopsia por aspiración con aguja fina, aunque algunos expertos lo recomiendan.

Chehade y colaboradores reportaron una serie de 235 biopsias aspiración con aguja fina repetidas con una media de 2,95 años y encontraron que la tasa de falsos negativos se había reducido de 2,55% a 1,11%; basados en su experiencia y en la literatura concluyeron que la repetición de la biopsia por aspiración con aguja fina reducía los falsos negativos en más del 50% (51).

La terapia de supresión se utilizó en un tiempo como una herramienta diagnóstica (52) pero con el advenimiento de la biopsia por aspiración con aguja fina ahora es una herramienta obsoleta; sin embargo, la terapia de supresión por largos periodos todavía ha sido utilizada y sugerida por algunos expertos (53,54). Se condujeron varios estudios para determinar los beneficios de la terapia de supresión con T4 en los pacientes con nódulos tiroideos benignos. Gharib y Mazzaferri revisaron la literatura y concluyeron que ya que sólo el 20% responden a la terapia de supresión, es mejor seguirles sin esta forma de tratamiento, para evitar las posibles consecuencias de la terapia a largo plazo (55).

El manejo de los pacientes con nódulo tiroideo maligno en la biopsia por aspiración con aguja fina es la escisión quirúrgica, puesto que el valor pronóstico de las muestras de la biopsia por aspiración con aguja fina es del 100%, con una especificidad cercana al 100% (56). Las lesiones sospechosas en la biopsia por aspiración con aguja fina pueden ser hasta del 30% en algunos estudios, y el promedio de malignidad en este tipo de hallazgos es de 10% hasta 50% en algunos reportes.

La última categoría de la biopsia por aspiración con aguja fina (57) es el resultado de sin diagnóstico o insuficiente para diagnóstico. Cuando se obtienen estos resultados se debe repetir la biopsia por aspiración con aguja fina, generalmente se debe realizar bajo guía ultrasonográfica. Carmesí y colaboradores reportaron que la tasa de muestra insuficiente había decrecido de 16% al 7% cuando se había usado la ultrasonografía. A pesar de repetidas aspiraciones, un pequeño grupo de pacientes persistirán con resultados de no diagnósticos. McHenry y colaboradores reportaron una incidencia del 9% de procesos malignos en 92 pacientes sometidos a tiroidectomía después de repetidas muestras como no diagnósticos. Sus resultados sugieren que los nódulos con repetidas muestras no diagnósticas son probablemente benignos, y concluyeron que el seguimiento clínico con intervención quirúrgica es un manejo aceptable cuando los factores pronósticos son varios (figura 1).

FIGURA 1. Algoritmo de manejo de los pacientes con nódulo tiroideo, según el resultado de la BACAF.