¿Es Necesaria la Radiografía de Pelvis de Rutina en el Trauma Cerrado?, Resultados

En la búsqueda inicial se identificaron 11 artículos: una revisión sistemática (8) y 10 estudios primarios (2, 4, 5, 9-17). La revisión sistemática encontrada incluyó 8 de los 10 estudios primarios identificados (2, 4, 5, 9, 10, 12-14, 16, 17).

Los criterios considerados como de alta calidad por JAMA para estudios diagnósticos y de revisiones sistemáticas, se aplicaron a cada uno de los artículos seleccionados. De acuerdo con estos criterios, los artículos incluidos son de alta calidad y tienen las características necesarias para tomar decisiones clínicas basadas en sus conclusiones.

Los resultados, con una breve discusión, se presentan a continuación.

El metanálisis publicado por Sauerland-Bouillon (8) y colaboradores incluyó 16 estudios (10 prospectivos y 6 retrospectivos) con un total de 5.454 pacientes con trauma cerrado y 549 casos con fractura de pelvis (prevalencia de fractura de 10,4%; rango: 0 a 61,1%) En su mayoría, los estudios incluidos utilizaron una combinación de parámetros, como la historia clínica, el edema de la región pélvica, el dolor a la compresión lateral y anteroposterior, la inestabilidad pélvica, el examen rectal, el dolor neuropático en los segmentos nerviosos relacionados con la pelvis, la disminución del rango de movimiento de la cadera, la deformidad, la alteración palpable en el tacto rectal o la evidencia de lesión uretral.

De los 16 estudios analizados en la revisión sistemática, sólo se pudieron utilizar 12 estudios para la síntesis del metanálisis. La sensibilidad y especificidad globales del examen físico fueron de 90% (IC95% 80-95%) y 93% (IC95% 86-96%) respectivamente en los estudios prospectivos, de 91% (IC95% 86-94%) y 91% (IC95% 85- 95%) respectivamente para los estudios que incluyeron adultos exclusivamente, y de 92% (IC95% 86-95%) y 92% (IC95% 86-96%) en los pacientes que se encontraban concientes al ingreso a urgencias, en comparación con la radiografía, la tomografía de pelvis o ambas. Los falsos negativos se describieron en detalle y aportaron un total de 49 fracturas de pelvis que no se encontraron en el examen físico.

Sin embargo, sólo en 3 pacientes, los autores consideraron que el error diagnóstico había sido clínicamente relevante. En todos los demás las fracturas fueron estables o menores, lo cual dio una sensibilidad promedio para detectar una fractura de pelvis relevante en un paciente colaborador muy cercana al 100%.

Los estudios que reportaron las características operativas de los signos de manera individual (compresión iliaca e inestabilidad pélvica), mostraron una sensibilidad y una especificidad que no superaron el 60 y 84%, respectivamente, lo que indica que sólo la combinación de síntomas permite alcanzar los altos valores de sensibilidad y especificidad encontrados en el análisis global (10, 12).

Respecto a los dos estudios primarios que no fueron incluidos en la revisión sistemática, el estudio de McCormick se centró en la detección de lesiones del anillo pélvico posterior y evaluó el valor de la palpación posterior del anillo pélvico y el sacro, el dolor a la compresión pélvica, el rango de movilidad de la cadera y el examen rectal en 66 pacientes; se encontraron una sensibilidad de 98% y una especificidad de 94% para detectar fracturas con la palpación y los signos de compresión (15). Sin embargo, en este estudio se seleccionaron pacientes con alta sospecha de lesión, lo cual puede sesgar los resultados.

En el estudio de Gross (11) se evaluó el dolor pélvico manifestado por el paciente u obtenido con el examen y las maniobras de inestabilidad pélvica, en comparación con la radiografía de pelvis, en 973 pacientes. La prevalencia de fracturas fue de 6,4% y se obtuvo una sensibilidad de 96,8% (IC95% 92,4-100%) y una especificidad de 47,6% (IC95% 44,4-50,9%).

Las fracturas que no se detectaron en el examen físico no se consideraron significativas, lo cual le daría una sensibilidad del 100%. En este estudio se confirmaron los hallazgos previos de la revisión sistemática respecto a la sensibilidad, y se corroboró que la sensibilidad y la especificidad de la estrategia clínica superan el 90% y que aquellas fracturas no diagnosticadas por el examen físico no tienen ninguna significación clínica.

Discusión

La fractura de pelvis es una condición que puede causar la muerte o, en su defecto, dejar secuelas importantes en un paciente traumatizado. Como una manera de disminuir estos desenlaces, se ha defendido por mucho tiempo la utilización excesiva de la radiografía de pelvis.

A pesar de las recomendaciones generales de solicitar rutinariamente la radiografía de pelvis en todo paciente traumatizado hecha por el curso ATLS para no dejar pasar una fractura de pelvis, los datos actuales indican de manera uniforme que con un examen físico sistemático se puede detectar una fractura relevante de la pelvis en los pacientes víctima de trauma cerrado en estado conciente.

Los pacientes con dolor a la compresión pélvica o suprapúbica, dolor inguinal, dolor a la movilización de la cadera o dolor pélvico en el anillo posterior, pueden presentar una fractura de pelvis. Dichos signos son fáciles de observar y no requieren entrenamiento específico, razón por la cual pueden ser evaluados por cualquier personal de salud entrenado.

Existe evidencia que indica que con un alto nivel de sospecha clínica y experiencia, un abordaje clínico es lo suficientemente sensible para descartar una fractura de pelvis en el trauma cerrado. Los criterios descritos, que son suficientes para descartar una fractura de pelvis clínicamente relevante en adultos que se presentan en estado de alerta al servicio de urgencias, son:

1. ausencia de otras lesiones que puedan disimular o enmascarar el dolor pélvico;
2. ausencia de dolor pélvico espontáneo;
3. ausencia a la inspección de signos clínicos de fractura;
4. ausencia de dolor a la compresión iliaca interna y externa o de la sínfisis púbica;
5. ausencia de dolor con la rotación o flexión de la cadera, y
6. ausencia de dolor con la palpación posterior de la pelvis y el sacro.

Si alguno de estos criterios está presente, se recomiendan los estudios radiológicos; de lo contrario, el paciente puede manejarse sin la radiografía (7). La aplicación amplia de esta política puede mejorar el uso racional de los recursos clínicos y paraclínicos, y disminuir los costos de atención innecesarios hasta en 50%, si se acepta que la prevalencia de fractura de pelvis en pacientes politraumatizados es de 10%.

Finalmente, es necesario detenernos a hacer una revisión de los protocolos hasta ahora manejados en los centros de trauma, modificar las indicaciones de los estudios radiológicos, haciendo un uso selectivo en los pacientes con trauma cerrado, dándole a los hallazgos en el examen físico la validez que tienen para encontrar fracturas de pelvis.

Is Routine Radiograph of Pelvis Necessary in Blunt Trauma?

Abstract

Introduction. The classic recommendation in all patients with multiple trauma has been a routine radiographic examination of pelvis. However, there are facts suggesting that such recommendation should be reevaluated. We have reviewed this subject in order to determine the value of physical examination as the method to detect pelvic fractures, as compared with radiographs.

Materials and methods. A literature search was performed in order to identify articles that compare physical examination with pelvic radiography in the detection of pelvic fractures in patients with multiple trauma that are conscious upon arrival at the emergency service. Review was performed according to the JAMA critical appreciation criteria, and data from the operative characteristics were collected and analyzed

Results. The systematic review identified 16 primary studies, and additionally two primary studies that were not included in the systematic review. Sensibility and specificity of the systematic review were above 90%. For individual studies sensibility was above 90% and specificity ranked between 47% and 100%.

Conclusion. The available information points out that physical examination is a good diagnostic method for the detection of pelvic fractures, as compared to pelvic radiographs, and therefore it should be more widely employed.

Key words: Physical examination, wounds and injuries, pelvis, diagnosis.

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Correspondencia:
ÁLVARO SANABRIA, MD, PhD
Correo electrónico: alvarosanabria@gmail.com
Bogotá, D.C., Colombia