Anastómosis Intestinal Primaria en Cirugía de Control de Daños: Discusión

Cuando existe trauma devastador con compromiso vascular y visceral concomitante, el buen resultado dependerá del juicio quirúrgico del cirujano de trauma en la primera laparotomía, al aplicar las técnicas de control de daños con un criterio disciplinado con un control operatorio ágil y certero, con terminación inmediata del procedimiento.

El control de la hemorragia se realiza con empaquetamiento del lecho cruento sangrante o de la lesión severa del órgano comprometido, o con técnicas vasculares sencillas como ligaduras, derivaciones temporales y taponamiento con sondas de balón (17-19).

Las lesiones traumáticas de los órganos huecos se controlan de modo temporal con ligadura, con hiladillas, grapadora o sutura simple. Se difieren las anastomosis, las reconstrucciones y las ostomías. Cuando se controla la hemorragia y la contaminación, se da por terminado el procedimiento. Las reparaciones y reconstrucciones definitivas se realiza en la cirugía posterior programada por etapas (20-24).

El cierre rápido del abdomen se logra mediante la colocación de una lámina de material no absorbible que incluye la bolsa de Bogotá, las mallas de Velcro o de cualquier otro tipo, suturadas a la piel o a la fascia (25-28).

Control de la hemorragia

La prioridad del cirujano de trauma durante la laparotomía inicial es el control de la hemorragia. En los traumas graves a menudo no es posible la hemostasia directa con ligaduras, suturas o anastomosis de los vasos sangrantes, y se tiene que recurrir a las técnicas de hemostasia indirecta.

El empaquetamiento es mucho más que dejar colocadas compresas de laparotomía sobre las superficies que sangran para lograr la hemostasia. Se requiere juicio y experiencia, lo mismo que obediencia a diversos principios técnicos importantes. Las compresas de la laparotomía son la mejor elección en material para el empaquetamiento, son adecuadas para empaquetar las superficies cruentas y sangrantes de los diferentes órganos.

El empaquetamiento hepático en heridas graves ha sido una técnica probada a través del tiempo y se ha logrado realizar la hemostasia con alto grado de supervivencia. En los últimos años también se ha utilizado con muy buenos resultados para el control de la hemorragia, retroperitoneal y pélvica.

Control de la contaminación

La segunda prioridad en la laparotomía bajo la técnica de control de daños es evitar la contaminación ocasionada por el contenido intestinal. Las perforaciones simples del intestino delgado o del colon se reparan con sutura continua en un solo plano.

Si el intestino requiere resección o anastomosis no se debe realizar, y en cambio se debe aplicar una técnica temporal. Se efectúa resección del segmento comprometido, ligadura de las bocas proximal y distal con hiladilla o grapas, permitiendo controlar así la fuga intestinal, sin prolongar la cirugía y el estrés fisiológico. Se evita de esta manera la resección y la reconstrucción formal con anastomosis término- terminal que emplea mucho más tiempo. Además, la integridad de la anastomosis está en peligro por la hipoperfusión tisular y la inestabilidad del paciente.

La exteriorización del colon en forma de colostomía, aunque puede ser relativamente rápida no se aconseja y no es una buena opción debido a que la pared abdominal se encuentra con edema, con la reanimación puede aumentar más y el asa que se ha abocado en forma de ostomía se puede necrosar por falta de irrigación. Además se gasta de todos modos más tiempo tratando de realizar esta opción. Dejar el colon ligado o grapado es una solución mucho más viable práctica y simple, que hacer algún tipo de ostomía o algún tipo de anastomosis.

Cierre de la pared abdominal

No se debe realizar un cierre formal de la pared abdominal suturando la fascia y la piel, pues se desperdicia tiempo y puede ocasionar hipertensión intraabdominal. Se debe realizar un cierre rápido y eficaz que permita concluir rápidamente la laparotomía. El abdomen se debe cerrar con un material suave que no produzca lesión sobre las asas y que evite la tensión en la pared abdominal; cualquier técnica que obedezca a estos principios es válida (29-33).

El cierre de la pared abdominal con la bolsa de Bogotá (34) es una técnica simple, viable y rápida. Se utiliza una malla de Velcro que se coloca a la fascia o a la piel con sutura continua de Prolene 0, con las ventajas de dar más amplitud a la cavidad, si la presión abdominal aumenta, o estrecharla más si la presión es baja; de esta manera se afrontan los bordes de la fascia evitando una eventración de mayor tamaño. Esta técnica permite la exploración de la cavidad con la simple separación de las hojas del Velcro y se puede practicar la cirugía por etapas a través de esta malla, se realizan las anastomosis que sean requeridas, las correcciones vasculares, el desempaquetamiento y los lavados peritoneales sin ninguna complicación.

En este trabajo se encontró que 95% de los pacientes requirieron empaquetamiento definitivo para el control de la hemorragia. Al 32,5% se le empaquetó el hígado y al 60% se le empaquetó el retroperitoneo. En la mitad de los pacientes en quienes se empaquetó el retroperitoneo fue debido a lesiones vasculares mayores que incluyen las arterias y venas ilíacas, vena cava y aorta.

La mayor mortalidad se presentó en las primeras 72 horas debido a no control de la coagulopatía y la acidosis metabólica. Teniendo como predictor de muerte en el análisis univariado el pH menor de 7,1, el PT mayor de 20, con un riesgo de muerte mayor de 7 y 6 veces respectivamente (34-35).

Para el control de la contaminación en esta serie de casos en la primera cirugía se realizó resección del segmento del intestino delgado o del colon comprometido y ligadura transitoria del intestino proximal y distal con hiladilla, lavado de la cavidad peritoneal y manejo con abdomen abierto, con laparotomías programadas por etapas a través de una lámina o malla de Velcro. Se efectuó manejo hemodinámico y ventilatorio en la UCI.

Cuando se controló el sangrado, la contaminación y la peritonitis si la hubo, luego de retirar el empaquetamiento, hacer las reconstrucciones vasculares y haber controlado la peritonitis, se realizó anastomosis primaria diferida latero-lateral con grapadora lineal GIA 80, o de forma manual con Vicryl 3,0 sutura continua en un solo plano si no se tenía disponibilidad de la grapadora (30).

Posteriormente se cerró la laparostomía cuando cedió el edema de las asas y de la pared. En la mitad de los pacientes se logró cerrar la fascia y la piel; en los otros se cerró sólo la piel y la eventración posterior se corrige en el futuro.

Este reporte presenta el resultado de aplicar estos conceptos en una serie de 40 pacientes, de los cuales en 38 (95%) se practicó empaquetamiento para el control del sangrado, y doce (30%) requirieron ligaduras intestinales para el control de la contaminación. Pacientes graves mostrarón ATI promedio de 32, ISS promedio de 29, con RTS promedio de 7,1 y APACHE II de 15 puntos (36-38).

Se realizó resección de intestino delgado a 53,8% y del colon en 46,2%. En todos se resecó el segmento del intestino o del colon traumatizado, y se ligaron los cabos proximales y distales con hiladillo. Se lavó la cavidad abdominal con solución salina caliente y se colocó una lámina o malla de Velcro. Se trasladaron a la UCI para monitoreo hemodinámico y ventilación mecánica.

En promedio se realizaron tres relaparotomías planeadas, para revisión, control del sangrado, lavado de la cavidad y control de la peritonitis. Cuando la cavidad abdominal se consideró viable, sin contaminación, peritonitis ni sangrado, se realizó la anastomosis primaria diferida con sutura mecánica o manual al cuarto día con un rango de 2 a 6 días. El abdomen permaneció abierto en promedio diez días, con un rango de 2 a 48, hasta que el edema de las asas y de la pared abdominal cedió para poder cerrar la fascia y la piel, que se logró realizar en el 50% de los casos, en el resto se cerró solamente la piel. No se presentaron como complicaciones ni fuga ni filtración de estas anastomosis.

Dos de estos pacientes fallecieron por shock séptico y otro por hemorragia intracerebral luego de hemodiálisis. Como complicaciones generales, en el 15% de los pacientes se presentó síndrome de compartimento que fue solucionado con la apertura de la lámina de Velcro. Como complicaciones sistémicas posteriores se observó falla múltiple y shock séptico aproximadamente en 40% de los casos. La mortalidad general fue de 45% con un IC95% de 29,6 – 60,4.

Cuando se analizó la mortalidad, en las primeras 72 horas fue de 72,3% debido a coagulopatía no corregida y acidosis metabólica severa prolongada. La mortalidad posterior a las 72 horas fue 27,7% debido a shock séptico y falla múltiple de órganos.

Limitaciones del estudio

Estudio observacional, cohorte pequeña, en el cual no se puede realizar un análisis multivariado para buscar predictores independientes de mortalidad. Tan sólo se realizan análisis descriptivo y asociaciones en un análisis univariado.

Conclusiones

En esta cohorte la mortalidad global fue de 45% (29,6 –60,4). Parece ser que la acidosis, la coagulopatía y la falla múltiple de órganos se asocian con mortalidad, reproduciendo los datos reportados por la literatura. La anastomosis primaria diferida se realizó en 30% de los pacientes, aparece viable y segura en el contexto de la técnica de control de daños.

Clinical Results in Patients with Primary Intestinal Anastomosis in the Damage control Operative Technique

Abstract

Objective: To report our experience with the application of the damage control technique in exanguinating patients with severe abdominal trauma, and to evaluate the temporary ligature of the the small and large bowel and an intestinal anastomosis as a delayed procedure in the performance of this type of staged surgery.

Material and methods: All consecutive patients that underwent damage control technique in the period 1999 – 2004 were studied. Parameters of morbidity and mortality, UCI stay, and complications were analyzed.

Results: The study included 40 patients with average age 34 ± 12.7 years, of which 90% were men; 75% of patients presented open trauma; APACHE II = 15 (4-29), ATI = 32 (7-90), with 75% of patients presenting an ATI score >25. Average UCI stay was 8.5 ±11.8. Packing was used in 38 (95%) of patients. Sepsis developed in 32.5% and multiple organ failure in 45% of all patients.

Overall mortality was 45% (CI 95%, 29.6-60.4), 72.3% mortality within the first 72 hours. Thirteen intestinal anastomoses were performed in 12 patients (30%). Univariate analysis showed mortality associated with coagulopathy, acidosis, and multiple organ failure.

Conclusions: Overall mortality in this group was 45%, seemingly associated with coagulopathy, acidosis, and multiple organ failure. Delayed primary anastomosis was carried out in 30% of patients, appearing as viable and secure when performed within the context of the staged damaged control operative technique.

Key words: damage control laparotomy, primary intestinal anastomosis, abdominal injuries.

Referencias

1. MOORE EE. Staged laparotomy for hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172: 405-410.
2. MOORE EE, BURCH JM, FRANCOISE RJ, et al. Staged physiologic restoration and damage control surgery. World J Surg 1998; 22: 1184.
3. WLADIS A, HAHN RG, BRISMAR B, et al. Induced hypothermia after high-energy soft-tissue injury and subsequent hemorrhagic shock. Shock 2002; 17: 120-167.
4. HIRSHBERG A, SHEFFER N, BARNEA O. Computer simulation of hypothermia during «damage control» laparotomy. World J Surg 1999; 23: 960-965.
5. KU J, BRASEL KJ, BAKER CC, RUTHERFORD EJ. Triangle of death: hypothermia, acidosis and coagulopathy. New Horinzon 1999; 7: 61.
6. MOORE EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172: 405.
7. ROTONDO M, SCHWAB CW, MCGONIGAL M, et al. «Damage control »: an approach for improved survival in exsanguinations penetrating abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 375.
8. FELICIANO DV, MOORE EE, MATTOX KL. Trauma Damage Control. In: Trauma. Fourth Edition. New York. McGraw-Hill 2000; 907-991.
9. MATTOX KL. Introduction background and future projections of damage control surgery. Surg Clin North Am 1997; 77: 753-759.
10. ORDÓÑEZ CA, FERRADA R, FLÓREZ G, et al. Abdomen abierto en sepsis intraabdominal. Malla de nylon con cierre. Panamerican Journal of Trauma 1989; 1: 16.
11. ROTONDO MF, ZOMIES DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am 1997; 77: 761-777.
12. DEMETRIADES D, MURRAY JA, CHAIN L, ORDÓÑEZ C, et al. Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis? An AAST Prospective Multicenter Study. J Trauma 2001; 50: 765-775.
13. FERRADA R, BIROLINI D. New concepts in the management of patients with penetrating abdominal wounds. Surg Clin North Am 1999; 79: 1331-1356.
14. MARTIN RR, BYRNE M. Postoperative care and complications of damage control surgery. Surg Clin North Am 1997; 77: 929-942.
15. SCHEIN M. Re- laparotomies and laparostomy for infection. In: Schein M. New York. Springer 2000; 321-337.
16. ORDÓÑEZ CA, FRANCO JE. Peritonitis y sepsis intraabdominal. En: Cuidado Intensivo y Trauma. Bogotá: Editorial Distribuna, 2003; 667-684.
17. MORRIS JA, EDDY VA, RUTHERFORD EJ. The trauma celiotomy: the evolving concepts of damage control. Curr Probl Surg 1996; 33: 611.
18. CINAT ME, WALLACE WC, NASTANSKI F. Improved survival following massive transfusion in patients who have undergone trauma. Arch Surg 1999; 134: 964.
19. WILMORE DW. Emergency Management of Life- Threatening. In: Wilmore DW, Laurence YC, Harken AH et al. ACS Surgery Principles and Practice. New York, 2002; 1549-1557.
20. HIRSHBERG A, MATTOX K. Planned reoperation for severe trauma. Ann Surg 1995; 222: 3-8.
21. HIRSHBERG A, STEIN M, ADAR R. Reoperation: planned and unplanned. Surg Clin North Am 1997; 77: 897-907.
22. SHAPIRO MB, GRACIAS VH, SCHWAB W, et al. Damage control: collective Review. J Trauma 2000; 49: 969-978.
23. BRASEL KJ. Damage control in trauma surgery. Curr Opin Crit Care 2000; 6: 276-280.
24. JOHNSON JW. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 2001; 51: 261-271.
25. SHERK J, SEIVER A, SHATNEY C, et al. Covering the «open abdomen »: a better technique. Ann Surg 1998; 64: 854-857.
26. TREMBLAY LN. Skin only or silo closure in the critically ill patient with an pen abdomen. Am J Surg 2001; 182: 670-675.
27. APRAHAMIAN C, WITTMANN DH, BERGSTEIN JM, et al. Temporary abdominal closure (TAC) for planned relaparotomy (etappenlavage) in trauma. J Trauma 1990; 30: 719.
28. ORDÓÑEZ CA, GARCÍA A, FLÓREZ G, et al. Uso de malla en abdomen abierto en sepsis intraabdominal. Rev Colomb Cir 1995; 10: 101.
29. IVATURY RR, DIEBEL L, PORTER JM, et al. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1997; 77: 788.
30. IVATURY RR, PORTER JM, SIMON RJ, et al. Intraabdominal hypertension after life.threatening penetrating abdominal trauma: prophylaxis, incidence, and clinical compartment syndrome. J Trauma 1998; 44: 1016.
31. BURCH JM, MOORE EE, MOORE FA, et al. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 883.
32. SCHEIN M, WITTMANN DH, APRAHAMIAN CC, CONDON RE. The abdominal compartment syndrome: The physiological and clinical consequences of elevated intraabdominal pressure. J Am Coll Surg 1995; 180: 745.
33. MELDRUM DR, MOORE FA, MOORE EE, et al. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg 1997; 174: 667.
34. BRASEL KJ, KUJ, BAKER CC. Damage control in the critically ill and injured patient. New Horizon 1999; 7: 73.
34. BORRÁEZ O. Abdomen abierto. Utilización del polivínilo. Rev Colom Cir 2001; 16: 39-43.
35. HIRSHBERG A, MATTOX K, FERRADA R. Control de daños en cirugía de trauma. En: Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. 1a. ed., Cali, Colombia, 1997; 541.
36. ASENSIO J, PETRONE P, ROLDAN G, et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen? Arch Surg 2004; 139: 209-214.
37. SCHREIBER M. Damage control surgery. Crit Care Clin. 2004; 20: 101-118.
38. SUGRUE M, D´AMOUR SK, JOSHIPUEA M. Damage control surgery and the abdomen. Injury, Int. J. Care Injured 2004; 642-648.

Correspondencia:
CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ DELGADO, MD
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