Lesiones de la Vía Biliar Durante la Colecistectomía Laparoscópica

Factores Técnicos, Anatómicos y Educacionales

ANDRÉS FELIPE ACEVEDO BETANCUR, MD*, CARLOS LOPERA, MD**,
JEAN PIERRE VERGNAUD, MD**, JESÚS VÁSQUEZ, MD**

Palabras clave: meta-análisis, colecistectomía laparoscópica, complicaciones posoperatorias, mortalidad.

Resumen

Hipótesis: El aprendizaje de la técnica de colecistectomía laparoscópica durante los programas de entrenamiento de cirugía general disminuye la incidencia de lesiones de la vía biliar, si se compara con la incidencia de estas lesiones en cirujanos que aprendieron dicha técnica luego de graduados.

Materiales y métodos: Trabajo descriptivo, con una muestra de 64 cirujanos, miembros de la Asociación Colombiana de Cirugía, con título formal en Cirugía General, avalado por el ICFES con práctica corriente y permanente de la cirugía en el país.

Criterios de exclusión: lesiones biliares menores: Se realizó una encuesta, diseñada por el Departamento de Epidemiología de la Universidad CES, acompañada de un instructivo para su diligenciamiento de carácter confidencial.

Se separó al total de encuestados en dos: grupo A, cirujanos sin entrenamiento en laparoscopia durante la residencia; grupo B, cirujanos con entrenamiento durante la residencia. Se evaluaron otras variables como: edad, sexo, tiempo de práctica y lugar, número de colecistectomías realizadas al año y durante el tiempo de práctica, práctica o no de colangiografía intraoperatoria, número y tipo de lesiones mayores de la vía biliar, momento del diagnóstico, manejo inicial, definitivo, necesidad de remisión.

Se analizó la información y se compararon los resultados de la encuesta entre los dos grupos.

Resultados: La muestra total fue de 64 cirujanos, 34 en el grupo A y 30 en el B; 61 hombres y tres mujeres, con edades entre 29 y 64 años.

El promedio de tiempo de práctica fue de catorce años para el grupo A y de cinco para el B.

El 47% del grupo A ha realizado entre 151 y 200 colecistectomías laparoscópicas, 33,3% el grupo B. El 40% del grupo B ha practicado entre 1 y 25 colecistectomías laparoscópicas durante su residencia; 8% entre 26 y 50.

Ningún cirujano realiza colangiografía intraoperatoria de rutina; 13 (38,2%) del grupo A reportó lesiones mayores de vía biliar, y 6 (20%) del grupo B.

El 60% de las lesiones se diagnosticó en el intraoperatorio, 35% en el postquirúrgico temprano, 5% en el posquirúrgico tardío. El 90% de las lesiones se manejó en el sitio de ocurrencia de la lesión.

Conclusión: A pesar de la práctica habitual de la colecistectomía laparoscópica, sigue siendo mayor el número de cirujanos que no fueron entrenados durante la residencia en la realización de la misma.

Considerando que se subestima la real incidencia de lesiones de la vía biliar, el entrenamiento durante la residencia disminuye su aparición, posiblemente en relación con la superación durante el entrenamiento de la curva de aprendizaje.

Se demuestra la importancia de la implementación del entrenamiento en laparoscopia básica durante la residencia en cirugía general.

Introducción

Uno de los avances más significativos en la historia reciente de la cirugía ha sido el advenimiento de la cirugía laparoscópica y el desarrollo de la tecnología adecuada para realizar múltiples procedimientos con mínima invasión.

Es así como la colecistectomía por laparoscopia ha demostrado ser una herramienta terapéutica costo-efectiva, ampliamente aceptada por los médicos dada su tasa baja de complicaciones y resultados positivos para el paciente en cuanto a una más corta estancia hospitalaria, menor dolor en el postoperatorio, reintegro a las actividades habituales —laborales— más rápido y la ventaja evidente estética (1, 2). Sin embargo, estos resultados están ligados al conocimiento teórico y las destrezas técnicas del equipo que realiza el procedimiento. Infortunadamente no todos los cirujanos generales reciben entrenamiento en cirugía laparoscópica básica y por 117 lo tanto no todos tienen la capacidad de realizar cirugía mínimamente invasiva.

La colecistectomía por laparoscopia se ha convertido en uno de los procedimientos que con más frecuencia se realizan en el mundo; paralelo a esto la incidencia de lesiones de la vía biliar ha aumentado significativamente (3-7), y se ha observado que la incidencia es mayor en los primeros procedimientos.

Acerca de lo anterior, se ha planteado la existencia de una curva de aprendizaje, especialmente en la cirugía laparoscópica, la cual es necesario superar; también se ha establecido que esto disminuye los riesgos del procedimiento y la presencia de complicaciones tempranas y tardías (8-12).

En la actualidad la mayoría de los cirujanos generales, practica la laparoscopia de manera habitual, generalmente después de haber hecho cursos cortos luego de su programa formal de entrenamiento; debido a la inexperiencia en los primeros procedimientos, se confunden fácilmente con variantes anatómicas o con la presencia de inflamación. Algunos reportes, sugieren que quienes reciben entrenamiento en cirugía laparoscópica básica durante su residencia, obtienen la experiencia necesaria para evitar complicaciones durante los primeros procedimientos de su práctica profesional (13, 14). Sin embargo, hasta la fecha no hay reportes de disminución en la incidencia de lesiones de la vía biliar.

En nuestro medio, la educación durante los programas de entrenamiento en cirugía, aún no incluye formación en laparoscopia básica, excepto dos universidades; por lo tanto, se desconoce la real incidencia de lesiones biliares, y la probabilidad de que dicha falta de entrenamiento sea causante de su ocurrencia.

Con la realización de este trabajo, pretendemos determinar de manera aproximada, cuál es el estado real de la educación laparoscópica básica, y su relación con la aparición de complicaciones y el modo de resolverlas.

Materiales y Métodos

Se elaboró un cuestionario de dos páginas, de 24 ítems, con su respectivo instructivo, ambos en acuerdo con el Departamento de Epidemiología de la Universidad CES. Con dicho cuestionario se pretendió evaluar los factores técnicos, anatómicos y educacionales relacionados con la ocurrencia de lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica; se excluyeron las lesiones biliares menores.

Se recolectaron datos demográficos, incluyendo edad, sexo, tiempo y lugar de la práctica (urbana o rural). A los encuestados también se les pidió determinar el número aproximado de colecistectomías laparoscópicas completadas: durante la residencia y anualmente en la práctica profesional.
Asimismo, se interrogó acerca de la asistencia a cursos de laparoscopia básica o formación durante la residencia, localización de la lesión biliar, realización o no de colangiografía, momento de identificación de la lesión y manejo de la misma, así como la necesidad de remisión del paciente.
Se envió y entregó el cuestionario a 250 cirujanos iembros de la Asociación Colombiana de Cirugía; se obtuvo un total de 64 encuestas contestadas en su totalidad.

Se separó al total de encuestados en dos: grupo A, cirujanos sin entrenamiento en laparoscopia durante la residencia; grupo B, cirujanos con entrenamiento durante la residencia.

A todos los encuestados se les garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos. Se analizó la información y se compararon los resultados de la encuesta entre los dos grupos.

Resultados

Se enviaron y entregaron en forma personal 250 encuestas; de éstas, 64 fueron completadas en su totalidad: 34 en el grupo A y 30 en el B. Además de la edad, también hubo marcada diferencia en el tiempo de práctica entre los dos grupos (figuras 1-5).

Los cirujanos del grupo A mostraron un promedio de 13,6 años, comparado con 5,4 del grupo B. Además de eso, una mayor proporción de cirujanos del grupo A ha realizado más de 200 colecistectomías, en comparación con el grupo B (figuras 6 y 7).

La formación en cirugía laparoscópica básica se realizó mediante cursos luego de graduados para todos los cirujanos del grupo A, en comparación con los del grupo B, dado que el 80% practicó más de 25 colecistectomías por laparoscopia durante su residencia (figura 8).

Un total de 20 lesiones de la vía biliar fueron reportadas; trece en el grupo A (38,2%) y seis en el B (20%). La mayoría reportó entre una y cinco lesiones (figura 9).

En ninguno de los dos grupos se reportó el uso de rutina de la colangiografia intraoperatoria.

El 66% de las lesiones reportadas ocurrió por debajo de la bifurcación de los hepáticos, en el colédoco; el 60% de las lesiones se detectó en el intraoperatorio, el 35% en el posquirúrgico temprano (figura 10). De todas las lesiones reportadas, el 90% fue manejado en el mismo centro; sólo dos pacientes (10%) fueron remitidos a otra institución (figura 11).

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* Residente de cuarto año Cirugía General, CES, Medellín, Colombia.
** Docente Departamento Cirugía General, CES, Miembros MEDLAP.