Abordaje Transesternal Transpericárdico

Para el Cierre de la Fístula Broncopleural Tardía y Manejo del Empiema Crónico Asociado con Tuberculosis

Palabras clave: tuberculosis pulmonar, fístula bronquial, empiema pleural, procedimientos quirúrgicos pulmonares

Resumen

El 33,33% de la población mundial padece de tuberculosis y aproximadamente dos millones de personas mueren al año por esta enfermedad. En Colombia, su prevalencia es 23,4 por cada 100.000 habitantes. Algunas complicaciones requieren manejo quirúrgico. Sin embargo, la anatomía de los pacientes tuberculosos es compleja debido a fibrosis en el hilio pulmonar.

Materiales y métodos: Una revisión de literatura encontró 140 pacientes con abordaje transmediastinal transpericárdico para el cierre de una fístula broncopleural tardía post-neumonectomía, descritos en diez series en los últimos 25 años; diez pacientes presentaron tuberculosis. La mortalidad perioperatoria (14%) y recurrencia a cinco años (10%), y la mayoría de los casos se presentaron en los primeros seis meses.

Discusión: La fístula broncopleural es una complicación fatal posterior a una neumonectomía en pacientes tuberculosos; la de presentación tardía compromete gravemente la calidad de vida y se asocia con proceso inflamatorio severo en el hilio pulmonar. Su manejo requiere una vía alternativa ‘virgen’ para lograr una disección precisa y segura del hilio pulmonar.

La mortalidad perioperatoria (14%) y recurrencia (10%) son comparables a los resultados obtenidos con transposición intratorácica de colgajos músculo-cutáneo y de epiplón en la fístula broncopleural temprana.

Conclusión: El abordaje transmediastinal transpericárdico se puede hacer de una manera segura y usar en el manejo de la fístula broncopleural tardía posterior a neumonectomía por tuberculosis.

Introducción

El 33,33% de la población mundial padece tuberculosis y aproximadamente dos millones de personas mueren al año por esta enfermedad (1). Las estadísticas colombianas actuales tal vez subestiman la realidad nacional. En el 2004 las Direcciones Seccionales de Salud reportaron 10.611 casos con una prevalencia de 23,4 enfermos por cada 100.000 habitantes (2). Las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud reportan una prevalencia e incidencia de 80 y 52 casos por 100.000 habitantes, respectivamente, con una mortalidad de 8,5 casos por 100.000 habitantes por año (3). Con adecuados programas de salud y tratamiento oportuno y completo la tuberculosis puede ser curable.

Las complicaciones de la tuberculosis requieren tratamiento quirúrgico (4-7). La anatomía de los pacientes tuberculosos es compleja debido a fibrosis en el hilio pulmonar. Aquellos con hemoptisis copiasas, que requieren cirugía como medida de salvamento presentan dificultades para el adecuado soporte ventilatorio y hemodinámico durante el acto operatorio, con poco tiempo para una disección adecuada del muñón bronquial. Consecuentemente, el muñón bronquial, en especial el izquierdo, puede quedar largo. La acumulación de secreciones en un saco ciego, cicatrización deficiente y un proceso infeccioso activo persistente predisponen al desarrollo de fístula broncopleural crónica.

A continuación se describen dos casos tratados con abordaje transmediastinal para el cierre de fístula broncopleural crónica y manejo del empiema en el Hospital Santa Clara de Bogotá, Colombia, entre enero de 2003 y julio del 2004.

Caso 1
Abordaje Transesternal Transpericárdico

Hombre 49 años de edad con antecedente de tuberculosis previamente tratada; es admitido al servicio de urgencias con tos, expectoración y dolor pleurítico de 20 días de evolución y hemoptisis de 24 horas. Luego de una baciloscopia positiva se inicia manejo con terapia conjugada para tuberculosis reactivada. En el segundo día de hospitalización presenta hemoptisis copiosa, que requiere maniobras de protección de la vía aérea y reanimación.

Una broncoscopia muestra sangrado profuso proveniente del bronquio fuente izquierdo, principalmente de la língula. Se practica lobectomía superior izquierda. El paciente continúa hemodinámicamente inestable y ante la evidencia de sangrado persistente (en ese momento proveniente del bronquio del lóbulo inferior izquierdo), se decide completar a neumonectomía izquierda en el mismo acto operatorio.

Manejo postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con soporte ventilatorio y hemodinámico durante seis días. Luego, es transferido al piso en donde permanece durante cinco días en rehabilitación pulmonar. Se da de alta al undécimo día postoperatorio.

Reingresa a los cuatro meses con empiema a necesidad en hemotórax izquierdo.

Se diagnostica fístula broncopleural, empiema post-neumonectomía con muñón bronquial largo (figura 1). La baciloscopia fue negativa y el cultivo de la cavidad torácica positivo para Klebsiella. Inicialmente se maneja con ventana de Eloesser, 18 lavados torácicos, soporte nutricional, antibioticoterapia y quimioterapia antituberculosa. Posteriormente se realiza estereotomía mediana y abordaje transmediastinal para el cierre del muñón bronquial; se observa muñón bronquial izquierdo de 2 cm con adherencias pericárdicas.

Se realiza liberación de las mismas y corte del bronquio a nivel de la carina, resección del muñón bronquial y cierre manual con puntos separados de vicril cuatro ceros. La estereotomía mediana se cierra de manera convencional. Manejo postoperatorio en la UCI durante dos días y en piso durante seis. Posterior al egreso se efectuaron curaciones ambulatorias durante tres meses, y una vez se obtuvo tórax sin secreciones se programó para cierre; se realizó el procedimiento de Clagget modificado(8). En el último control, 18 meses posteriores al cierre del muñón bronquial, el paciente se encuentra sano y la cavidad torácica cerrada.

Caso 2
Abordaje Transesternal Transpericárdico

Mujer 35 años remitida a consulta externa durante cuatro meses por disnea clase funcional III/IV, tos productiva, astenia y adinamia. Antecedente de lobectomía inferior izquierda por tuberculosis complicada doce años previos al momento de la consulta, y lobectomía superior izquierda (“completion pneumonectomy”) el año anterior por bronquiectasias sobreinfectadas, con desarrollo de fístula broncopleural y empiema post-neumonectomía, manejado con ventana de Eloesser; ambas cirugías fueron realizadas en otra institución.

En la consulta se encuentra salida activa de pus proveniente de la cavidad torácica a través de la ventana de Eloesser. Las baciloscopias fueron negativas.

Los estudios de imágenes diagnósticas (figuras 2 y 3) muestran fístula broncopleural, con presencia de los muñones del lóbulo superior izquierdo y língula. El cultivo del líquido pleural fue positivo para estafilococo dorado.

Se practica esternotomía mediana para abordaje transmediastinal de la carina, encontrándose un muñón bronquial de 3,5 cm (figura 4). Se realiza corte a nivel de la carina y cierre con vicril 4 ceros puntos separados. Una vez cerrado el mediastino, se modifica la ventana de Eloesser para lo cual se reseca el séptimo arco costal. Posteriormente se realizan siete lavados torácicos en salas de cirugía y seis más en el piso.

En el postoperatorio requirió manejo en la UCI durante ocho días y en piso por diez. Se da salida con curaciones torácicas ambulatorios. Reingresa para el cierre de la cavidad torácica 30 días después del abordaje transmediastinal. En el seguimiento a 24 meses postoperatorios, la paciente continúa sana con el tórax cerrado.

Autores

* ANTONIO LUIS VISBAL, MD. Jefe de Cirugía del Hospital Santa Clara durante enero de 2003 a junio de 2004 y profesor asociado, Facultad de Medicina Universidad El Bosque, durante el mismo período. Bogotá, Colombia.
** RODRIGO SÁNCHEZ, MD. Cirujano de tórax, Departamento de Cirugía, Hospital Santa Clara, instructor asociado, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque.