Cuadrantectomía con Mastopexia Tipo “Donut” versus Cuadrantectomía Estándar, Resultados

Características de las pacientes y de los tumores

Las pacientes que tuvieron CMD fueron más jóvenes que las pacientes que escogieron CE. Sin embargo, el índice de masa corporal no fue muy diferente entre estos dos grupos. Los dos grupos eran similares en cuanto al tamaño radiológico del tumor, localización en el seno, tipo histológico, y estadificación pT (tabla 1). El diagnóstico final de patología mostró más tumores DCIS en el grupo CMD que en el grupo CE, 10 (28 %) y 9 (12%) respectivamente; P=0,05. Sin embargo, no se encontraron diferencias con respecto a los tumores invasivos con EIC, 15 (39,4%) y 24 (32%) respectivamente; P=0,43.

En el grupo CMD, fueron registradas las biometrías mamarias de cada paciente y la localización del tumor. La distancia promedio horquilla esternal-areola fue de 23,4 cm (2,1) y el diámetro promedio del complejo areola- pezón fue de 4,7 cm. (0,65). La distancia promedio del tumor a la areola fue de 4,72 cm (1,9) para tumores del cuadrante supero-externo; 3,9 cm (1,7) para tumores del cuadrante supero-interno; 4,5 cm (1,9) para tumores del cuadrante infero-externo, y 3,7 (1,6) para tumores del cuadrante infero-interno. El diámetro de la superficie desepitelizada fue de 9,4 cm (1,3) y el largo de la incisión de piel para la resección de seno, fue de 14,5 cm (1,9).

En el grupo CE la longitud promedio de la incisión de piel para la resección mamaria fue de 5,2 cm (1,2). La cual fue significativamente menor que la utilizada en la técnica CMD (14,5+_1,9 cm.; P0,0007).

El promedio de tiempo operatorio en el grupo CMD fue mayor que en el grupo CE [media (DE): 107,1 (43,5) minutos para las pacientes de CMD versus 80,5 (30,9) minutos para las pacientes CE; P = 0,002]. Sin embargo, no se encontró diferencia en el promedio de estancia estancia hospitalaria [media (DE): 5,2 (4,5) días para las pacientes del CMD versus 5,1 (3,6) días para las pacientes del CE; P = 0,86].

Hubo complicaciones tempranas en pacientes de los dos grupos. Se registró retraso en la cicatrización de la erida, en dos y tres pacientes respectivamente. Se reportó hematoma posoperatorio, en un caso en cada grupo, mientras que se presentó un caso de epidermolisis parcial de la areola, en el grupo CMD (P = 0,2).

Datos histológicos (tabla 2)

El volumen promedio del espécimen mamario y el espesor de los márgenes fueron mayores en el grupo CMD, indicando que fue extraída una mayor cantidad de tejido mamario en el grupo CMD comparado con el grupo CE. Se obtuvieron más frecuentemente márgenes libres en el grupo CMD que en el CE, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P=0,09). El test de correlación de Spearman mostró una significativa correlaciónentre el volumen de la resección glandular y el espesor del margen anterior (R² = 0,39; P = 0,0001), y con respecto al ancho del margen lateral (R² = 0,21; P = 0,03).

Para las pacientes del grupo CMD con márgenes positivos, el estudio histológico mostró CDIS o carcinoma invasivo más CIE, más frecuentemente, que en el grupo CE, es decir, 5 de 7 pacientes con márgenes positivos (71,4%), versus 7 de 22 (31,8%); P = 0,04. todas las pacientes con márgenes positivos en el grupo CMD tuvieron una cirugía secundaria, en contraste, de las 22 pacientes en el grupo CE, con márgenes positivos, ocho no aceptaron el beneficio de un segundo tiempo quirúrgico y recibieron radioterapia adyuvante.

Discusión

Aunque los procedimientos oncoplásticos son relativamente un tratamiento novedoso para el manejo del cáncer de seno, sehan publicado varios reportes que demuestran la amplia difusión de estas técnicas (5, 12-15).

La necesidad de demostrar la seguridad oncológica de estos procedimientos oncoplásticos ha estimulado nuestro estudio y la siguiente discusión de los diferentes aspectos de este tratamiento.

Nuestro estudio comparativo mostró la clara ventaja de la técnica CMD versus la CE en términos de la longitud de la incisión de piel y el volumen de glándula mamaria resecada. Fue notoria la tendencia hacia un mayor índice de márgenes libres, en el grupo CMD que en el grupo CE. Después de la terapia conservadora de seno, un pobre resultado estético es una evolución muy indeseable, especialmente para mujeres jóvenes con altas expectativas y con vidas sociales muy activas. Además, la CMD y otras técnicas oncoplásticas, que usualmente exijan remodelación plástica del seno sano, son bien aceptadas por las mujeres jóvenes. Esto puede explicar la edad menor de las pacientes del grupo CMD en nuestro estudio, (una media de 46 años) comparada con las pacientes que escogieron CE. Se ha reportado información similar previamente (15).

El BMI y la morfología mamaria no fueron diferentes en los dos grupos. El promedio de tamaño radiológico e histológico, la distribución de estadios pT, la localización tumoral en el seno y los patrones histológicos de los tumores, fueron similares entre los dos grupos. De manera interesante, el promedio de altura de los especímenes no fue diferente entre los grupos, lo cual confirmó que la resección mamaria fue realizada hasta la pared pectoral en ambos grupos. Inversamente el promedio promedio de espesor del espécimen, su longitud y volumen, fueron mayores en el grupo CMD debido a la mayor exposición glandular lograda por la amplia disección en esta técnica.

En el grupo CMD, la incisión de piel fue aproximadamente tres veces mayor que en el grupo CE. Hay que destacar que esta exposición quirúrgica se logró con una cicatriz final localizada alrededor del complejo areolapezón, sin complicaciones posoperatorias posteriores. La técnica CMD permite una mayor disección superficial y el resultado es una mayor resección de tejido y márgenes más gruesos. Esto es de suma importancia, pues el estado de los márgenes quirúrgicos en mujeres tratadas con cuadrantectomía y radioterapia, es considerado uno de los factores de riesgo más importantes de recidiva en carcinoma invasivo y ductal del seno (16, 19).

La técnica CMD tiene una gran ventaja en cuanto a longitud de la incisión de piel y su localización. La desepitelización periareolar provee un gran campo operatorio y una cicatriz final, estéticamente aceptable. La técnica CMD tiene mayores ventajas sobre las técnicas de incisión directa, en casos de una mastectomía secundaria. Cuando es necesaria una mastectomía radical, la localización peri-areolar de la herida, permite al cirujano realizar una incisión de piel adecuada, incorporando el complejo areola-pezón, lo cual facilitará en el futuro la reconstrucción mamaria (5). Contrariamente, las incisiones transversas en los cuadrantes superiores del seno, pueden necesitar posteriormente una mastectomía con cicatriz alta para incorporar al espécimen, la biopsia de la herida quirúrgica previa. Las incisiones verticales en los cuadrantes inferiores del seno, pueden significar la transgresión de dicha cicatriz cuando fuera necesaria una mastectomía (5). Cuando está indicada una mastectomía conservadora de piel, la incisión peri-areolar centrada en el complejo areola-pezón, ofrece una excelente opción. Las localizaciones no favorables de las cicatrices (incisiones curvilíneas cerca de la areola, herida radial directa), pueden resultar además, en colgajos de piel desprovistos de flujo sanguíneo (8).

De aquellas pacientes del grupo CMD que presentaron márgenes positivos (7/39), la mayoría 5/7, lo hicieron con lesiones in situ, a diferencia de aquellas del grupo CE: en este último, 22/ 75 presentaron márgenes positivos, pero sólo 7/22 lo hicieron por CDIS (71,4% versus 29,1% en el grupo CE; P=0,04), a pesar de obtener un espécimen de mayor volumen con la técnica CMD, este resultado se puede ser explicado por la naturaleza histopatológica de las lesiones intraductales. De hecho, aunque la mayoría de lesiones pequeñas involucra sólo un ducto, éstas pueden diseminarse por las ramas del mismo ducto. Son usuales las lesiones multifocales (áreas de CDIS intercaladas con áreas de tejido normal). Así, dependiendo del plano de sección, puede ser difícil determinar si un margen que es negativo histológicamente, significa realmente la excisión completa de la CDIS (18, 19). Esto quiere decir que en casos de tumores CDIS y a pesar de la gran cantidad de tejido resecado, no siempre seremos capaces de resecar el tumor rodeado de suficiente tejido sano.

El método más riguroso para determinar las diferencias entre los dos tipos de manejo quirúrgico, habría sido un estudio aleatorizado. Sin embargo, creemos que logramos logramos limitar algunos sesgos, utilizando criterios de inclusión estrechamente definidos. Por lo tanto el diseño de este estudio puede tener suficiente fuerza estadística paramotivar consideraciones serias acerca de nuestros resultados, y esperamos con esto generar posteriores estudios comparativos de mayor seguimiento.

Este estudio reporta un pequeño grupo de pacientes autoseleccionadas, en dos grupos de comparación. A pesar de estos defectos, la información indica fuertemente que la cirugía de tumores de seno con la técnica CMD, puede ser no sólo tan segura, sino más eficiente que la CE en términos de precisión de la resección del tejido mamario. Obviamente se necesita un estudio grande y controlado con mayor seguimiento que analice rigurosamente ambos aspectos, oncológico y económico, para confirmar lo que ya sospechamos: el manejo oncoplástico será algún día, el patrón oro en la cirugía conservadora de seno.

Doughnut Type Quadrantectomy with Mastopexy versus Standard Quadrantectomy in Breast Cancer: a Prospective Comparative Study

Abstract

This is a prospective comparative study comprising 104 patients with breast cancer to which two modalities of conservative therapy were offered: quadrantectomy with mastopexy doughnut type (group QMD, n = 39) or standard quadrantectomy (group QS, n = 75). The two groups had similar tumor size, location of the tumor, histology size andPT distribution. In the QMD group the skin incision was three times greater than in the QS group, but a good healing around the areola-nipple complex was achieved without postoperative complications. Both the size of the surgical specimen and the free margins were greater in the QMD group. Free section margins were more frequently achieved in the QMD group, but the difference was not significant. Our date strongly indicate that the QMD technique can be more efficient that the QS in terms of precision of mammary tissue resection.

Key words: breast neoplasms, segmental mastectomy, mammaplasty, plastic surgery.

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Correspondencia
PIERRE-LUDOVIC GIACALONE, MD, PhD
Departamento de Ginecología y Obstetricia,
Hospital Arnaud de Villeneuve,
Correo electrónico: pl-giacalone@chu-montpellier.fr
Montpellier, Francia