Perforación del Tracto Gastrointestinal, Resultados

Se estudiaron todos los 40 conejos distribuidos al azar; no se presentan complicaciones secundarias a la anestesia o la cirugía efectuada, como tampoco mortalidad transoperatoria o postoperatoria y todos se recuperaron de la anestesia con ambulación por sus propios medios.

La distribución al azar y los valores obtenidos con la sonda gamma del líquido extraído de la cavidad abdominal se presentan en la tabla 1.

Distribución de los modelos y resultados de la prueba El valor promedio en el conteo 10x con la sonda gamma para el grupo que dio positiva la prueba fue de 467, rango de 37 a 1.748. La variación en el valor absoluto del rastreo está determinada por el porcentaje de pérdida de la actividad radiactiva que queda en la jeringa de aplicación, en la sonda orogástrica y en el catéter peritoneal que puede oscilar entre 20-35% de la cantidad aplicada; también depende del volumen de líquido radiomarcado extravasado a través de la perforación gástrica a la cavidad peritoneal.

La sensibilidad de la prueba, definida como los verdaderos positivos, fue del 100%; 20/20 conejos con disrupción del tracto gastrointestinal con fuga del medio de contraste radiactivo en la cavidad abdominal presentaron positivo el análisis del líquido peritoneal extraído y analizado con la sonda gamma.

La especificidad de la prueba, definida como los verdaderos negativos, fue del 100%; 20/20 conejos que no tuvieron disrupción del tracto gastrointestinal con ausencia de fuga del medio de contraste radiactivo en la cavidad abdominal presentaron negativo el análisis del líquido peritoneal extraído y analizado con la sonda gamma.

Para poder aplicar la prueba estadística en la tabla de 2×2 y no dividir por cero (valor que anula la prueba) se tomó un valor de 0,5. La sensibilidad de la metodología diagnóstica fue de 0,98 y la especificidad de 0,98 con intervalo de confianza de 0,92 – 1,0.

El análisis comparativo del líquido peritoneal con la sonda gamma en los dos grupos (disrupción y no disrupción gástrica) dio un valor de chi-cuadrado de 37 con una P< 0.001.

Discusión

Es difícil la detección clínica e imaginológica de la disrupción del tracto gastrointestinal en pacientes críticamente enfermos. La sospecha diagnóstica errónea puede llevar al paciente a cirugías innecesarias que deterioran aun más su condición crítica o lo que es peor, el diagnóstico desapercibido o realizado tardíamente no permite instaurar los tratamientos necesarios de acción inmediata y por lo general se desencadenan complicaciones mortales tales como peritonitis generalizadas, abscesos y fístulas que condicionan en su evolución una falla orgánica múltiple.

En numerosas situaciones clínicas se han utilizado diferentes técnicas diagnósticas con la finalidad de diagnosticar con alto grado de seguridad la disrupción del tracto gastrointestinal y la subsecuente fuga de los líquidos endoluminales en la cavidad peritoneal (1-5, 11).

La ecografía abdominal y específicamente la ecografía (Focused Abdominal Sonography for Trauma) FAST en trauma cerrado o penetrante del abdomen tienen ventajas tales como: costo reducido, no requiere movilización ni preparación del paciente y no tiene efectos secundarios. Sin embargo, es un método operador-dependiente que no tiene especificidad al no poder dilucidar de dónde proviene el líquido que se encuentra libre en la cavidad peritoneal. El paciente traumatizado y en estado postoperatorio, en especial el que está críticamente enfermo, como consecuencia de la reanimación vigorosa puede tener por lo regular líquido peritoneal libreo sangre escasa procedente de una víscera sólida, del epiplón o de una anastomosis sin que éstas sean indicaciones actuales para practicar al paciente una laparotomía o reexploración quirúrgica.

La ecografía no hace mayores aportes en estas situaciones, salvo el de confirmar la presencia del líquido libre, por lo general cuando es mayor a 100 ml (3, 4, 11).

La tomografía abdominal es un estudio no operadordependiente que permite una evaluación más precisa de las vísceras de la cavidad abdominal y de su contenido en general. Sin embargo, tiene el inconveniente de que se debe movilizar al paciente a la unidad de imágenes diagnósticas, lo cual en algunas situaciones es difícil de realizar por el estado crítico del paciente o incluso la no disponibilidad de ventiladores de transporte. La presencia de neumoperitoneo en el estado postoperatorio no tiene relevancia diagnóstica y la detección del medio de contraste libre en la cavidad abdominal procedente de una víscera hueca frecuentemente depende del tamaño de la lesión y en muchas oportunidades no se visualiza. En pacientes con deterioro de la función renal está contraindicada la tomografía o se debe realizar con mucha precaución para evitar compromiso renal; también requiere de preparación especial con aplicación de altos volúmenes de medios de contraste que pueden desencadenar reacciones anafilácticas o fugas indeseables de medios baritados en la cavidad abdominal con peritonitis químicas fatales (3, 11, 12).

Con la consolidación del manejo conservador del trauma abdominal de vísceras sólidas bajo condiciones clínicas muy específicas, el lavado peritoneal con sangre macroscópica o hematíes positivos ha perdido su validez como indicación de laparotomía, asimismo está contraindicado en el estado postquirúrgico. El análisis bioquímico y bacteriológico sí tiene relevancia diagnóstica en trauma, pero tampoco es útil en el estado postquirúrgico u otras situaciones clínicas en las que puede salir positivo el examen sin tener perforación o fuga de líquidos gastrointestinales en la cavidad abdominal como resultado de translocación bacteriana, peritonitis primarias o simple contaminación de la cavidad abdominal (13,14). El estudio bioquímico y bacteriológico del líquido peritoneal está sujeto al procesamiento e interpretación de un tercero como es el laboratorista, con todos los problemas subsecuentes derivados de la sensibilidad de los reactivos y pruebas bacteriológicas y bioquímicas aplicadas.

Recientemente la laparoscopia diagnóstica ha adquirido papel importante en la evaluación del trauma abdominal cerrado y penetrante con especial aplicación en el paciente estable. Es muy útil en la evaluación del diafragma y de las vísceras sólidas; sin embargo, tiene el inconveniente de que lesiones mínimas de las vísceras huecas pueden pasar desapercibidas (15-17). En la práctica, aunque es factible, no es fácil la movilización de la unidad de laparoscopia a la cama del paciente, localizada en el área de urgencias o cuidados intensivos; más aún, cuando para efectuar una evaluación más precisa de la cavidad abdominal se requiere de neumoperitoneo con lo que es necesario anestesia y monitoreo capnográfico, en especial en el paciente críticamente enfermo. En el individuo en estado postoperatorio, posterior a un acceso mediante laparotomía que por lo general presenta íleo, distensión abdominal, secuestro de líquidos, con drenajes testigos y que casi siempre desarrolla adherencias laxas en forma temprana no es fácil la realización de una laparoscopia diagnóstica satisfactoria.