Características de la Medicina

Dos problemas que siguen vigentes en la actualidad y que ya se criticaban en la primera mitad del siglo pasado fueron la tendencia de las facultades de medicina a formar estudiantes que buscaban especializarse a toda costa, con desdén del ejercicio como médicos generales, y la marcada concentración de especialistas en los grandes centros urbanos, principalmente en Bogotá.

Ahora Ascofame, que lidera la Misión Colombo

– Británica, debate el currículo nuclear para la enseñanza de la medicina, en el que los conocimientos fundamentales se sintetizan y organizan en un núcleo problemático con miras pragmáticas hacia la profesionalización.

Su Consejo Directivo, reunido en octubre de 2002, establece orientaciones sobre el particular; en resumen la propuesta de currículo nuclear se concreta en: dos ejes transversales y permanentes de la formación del médico: la ética y la bioética como base de la fundamentación humanística y la biología molecular como base de la fundamentación científica, y en dos bloques integradores, la Semiología y la Epidemiología Clínica.

Y en las ciencias clínicas aplicadas con base en el perfil epidemiológico y demográfico del país, y en las competencias esperadas para el médico con base en lo que debe y puede hacer (16). Las ciencias médicas a través del tiempo han tenido admirables adelantos en lo relacionado con el descubrimiento de las causas de muchas enfermedades antes ignoradas.

La educación médica cada día se hace más compleja y difícil, sobre todo si se tiene la idea que todo debe ser aprendido por el estudiante, lo cual a la luz de los conocimientos actuales es imposible.

La universidad no puede enseñarlo todo; la universidad, según Venturelli, debe aprovechar la opor tunidad de formar a un individuo capaz de formularse preguntas y encontrar respuestas.

Problema

Los educadores médicos han debilitado, olvidado o menospreciado la clínica, la semiología que obliga a pensar, analizar, discurrir y a sintetizar, cada día es más postergada. Hay tendencia al abuso de exámenes de laboratorio o de imágenes. Desmedro del juicio clínico indispensable para un diagnóstico y definir la conducta por seguir infortunadamente no todo ha sido evolución.

Nuevamente cito al doctor Patiño, quien escribía: “Hay cambios establecidos en los que no ha intervenido el sector médico – educativo. Influenciados por expertos en planificación y administración con enfoque eminentemente económico” (1). La masificación de la educación y la «desregulación» que estableció la Ley 30 del 28 de diciembre de 1992, añaden razones de preocupación por la calidad de la educación médica.

• Entre 1803 y 1967 había en Colombia ocho facultades de medicina.
• Entre 1970 y 1980 aparecieron once más.
• Entre 1992 y el 2004 se crearon 30 facultades de medicina.

Estas frases las escribía el doctor Jorge E. Maldonado en agosto del 2000, en el Editorial de lladiba:

“Cuando en ciudades pequeñas de provincia o en cualquier ciudad de las áreas metropolitanas, es posible erigir una facultad de medicina, es fácil predecir que los resultados en términos de calidad de los médicos allí «fabricados» –que no educados–, tiene forzosamente que ser lejana de un ideal mínimo.

Es vergonzoso, pero cierto, que el móvil real para crear una nueva universidad con escuela de medicina, es simplemente económico. Educar es altamente rentable” (17).

En una búsqueda realizada en el portal “el pupitre” encontramos que 35 facultades de medicina privadas captan por concepto de matrículas semestralmente $9.488.069.440 (18). En un semestre por concepto de matrículas en las facultades de medicina privada se produce casi cuatro veces el componente del producto interno bruto derivado del producido de gas, electricidad y agua, más del doble de lo producido por la construcción, el equivalente a lo producido por el comercio, restaurantes y hoteles y casi tres veces lo obtenido por la intermediación financiera. (Tabla 2) (19). Veintiún programas de residencia en cirugía general recaudan $3.201.373.440 (18).

Me pregunto, cuánto de esta enorme danza de millones se dedica a investigación, cuánto a inversión en bibliotecas y laboratorios, cuánto en capacitación y formación docente y finalmente con cuánto se retribuye a los docentes, directos responsables de estos programas. ¿Se cumple en todas estas universidades el artículo 19 de la Ley 30 de 1992, que establece que la investigación debe ser una actividad obligatoria de las universidades?º Esta situación ya ha empezado a preocupar no sólo a los pensadores de la educación médica en Colombia; en El Colombiano de Medellín, en su edición del 13 de junio del 2003, el doctor Armando

Montenegro anotaba:

“Pobres los médicos pobres” (20).

• Los 19.000 médicos que se contaban en 1985 llegan hoy a 54.000.
• De 20 facultades de medicina en 1990 se pasó a 54 en el 2003.
• Cada año se gradúan más de 2.200 médicos, muchos más de los que puede absorber el mercado de la salud.

El editorialista de El Tiempo, el 27 de julio de 2003, anotaba:

• Existen 28.419 galenos disputándose 21.431 cupos de trabajo.
• Hay un aumento incontrolado de facultades de medicina; de acuerdo a datos de Ascofame entre 1989 y el 2002 se pasó de 21 facultades de medicina a 47, el año pasado salieron 2.874 nuevos médicos (21).

Según el Documento de Trabajo, Comisión Accidental de Investigación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Mesa de Recursos Humanos, elaborado por Cendex

– Pontificia Universidad Javeriana, el doctor Fernando Ruiz Gómez (22), muestra cómo el porcentaje de médicos desocupados para el año de 2005 se encuentra cercano al 15% del total (Figura 2) (21).

Pregunto ¿cuál será el investigador colombiano, o entidad que con la suficiente independencia muestre en nuestro medio un informe similar al presentado por Abraham Flexner en 1910?

Un año después, como regalo de Navidad aparece la Ley 100, 23 de diciembre de 1993.

Los principios en que se fundamenta son buenos porque corresponden a una concepción moderna de justicia y seguridad social integral, el modelo se orienta a promover calidad y economía en un sistema de administración eficiente. Sin embargo, su implementación exhibe grandes fallas y ha resultado en una crisis de enormes proporciones, sin antecedente en la historia del país.

Paradójicamente, la reforma, que abre un vasto panorama de equidad social, lleva al consumo de los nuevos y cuantiosos recursos por un costoso mecanismo de intermediación y por utilidades corporativas, lo cual ha contribuido significativamente a la quiebra de las instituciones que prestan los servicios, en especial de los hospitales públicos (23).

El doctor Diego Andrés Rosselli en la edición de Portafolio del jueves 28 de mayo de 2003 (23), hace una exacta fotografía de las consecuencias de la Ley 100 en la educación médica colombiana. En una serie de frases resume lo que está ocurriendo:

• Para bien o para mal, la Ley 100 ignoró el tema de la formación de los médicos.
• Las reformas al sistema de salud, al exigirle al medio hospitalario una cruel competencia mercantilista, le asestaron un pesado golpe a la formación de futuros profesionales.
• Es imposible imaginarse la carrera médica sin sitios de práctica.
• Las EPS, de manera miope no creen tener nada que ver en la formación de profesionales.
• En sus cláusulas incluyen la expresa prohibición de la participación de estudiantes tanto de pregrado como de postgrado en la atención de sus pacientes.
• No es raro el estudiante de cirugía que pasa todo el semestre sin ponerse unos guantes quirúrgicos, y la obstetricia la aprende mirando unos pocos partos acompañado por otros 12 a 15 compañeros.

Y es que, en efecto, la Ley 100 abrió un panorama que es el sueño de un negociante: una industria de rápido flujo de recursos, el pago anticipado y garantizado de servicios que se contratan al gusto del intermediario que recibe y administra los fondos; la capacidad de transferir el riesgo económico a los hospitales; la libertad para fijar las tarifas unilateralmente y la peculiar estructura que permite demorar los pagos.

Es la creación de una nueva industria, la industria de la salud, con una visión estrecha de contención de costos para mayor lucro, con desatención total a los valores de la medicina y de la salud pública y con una gran indiferencia por los derechos del paciente, todo ello con carencia absoluta de una infraestructura de información y prácticamente sin mecanismos de control (1).

¿Ha qué ha llevado esto?

Al cierre de los hospitales universitarios, el Hospital San Juan de Dios, el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos, el Universitario de Cartagena, el Hospital Ramón González Valencia, el 15 de diciembre de 2004, reabierto como el Hospital Universitario de Santander, esperamos que el ensayo de reestructuración sea benéfico; el Hospital Universitario de Barranquilla el 8 de abril de 2005, el Hospital de Caldas el 18 de abril de 2005 y el intento de cierre del Hospital Materno Infantil de Bogotá el pasado 7 de julio de 2005.

Cerrar un hospital, cualquiera que sea su tamaño, cualquiera que sea su nivel, cualquiera que sea su ubicación geográfica, es el colmo. Ello significa el mayor desapego y la más grande falta de consideración y de sentimiento humanitario. Esto es así de categórico, porque estamos hablando de los hospitales de Colombia, país donde la mayoría de la gente es pobre, donde el producto interno bruto per cápita anual está por el orden de los US$1.840 y donde la proporción de población bajo la línea nacional de pobreza (cifras del año 2000) es de 59,77%. Estamos hablando de los hospitales de Colombia, país donde todavía se muere gente por fiebre amarilla y donde la tuberculosis va en ascenso. No nos comparemos con ningún país porque los hay mejores y peores; pensemos en las personas que quedan sin atención, los niños, las mujeres y los hombres que padecen sus males en silencio, que no tienen quién les alivie un dolor ni les suministre un consuelo (25).

¿Por qué se cierran los hospitales?

• ¿Por mala administración?
• ¿Por corrupción administrativa?
• ¿Por falta de recursos?

En los dos primeros aspectos no tengo elementos de juicio fidedignos para afirmarlo, es probable que existan más de estos aspectos para afirmarlo.

Respecto al tercero, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas muestra cómo la cartera de las EPS con las IPS ha venido en incremento progresivo, pasando de $360.895.936.000 en diciembre 31 de 2001 y con un promedio de deuda por IPS de $7.520,2 millones, a $1.196.263.900.000, con un promedio de deuda por IPS de $11.502 millones (Tabla 3) (26).

En el informe estadístico de ACEMI, en julio 30 de 2005, se muestra cómo los ingresos operacionales en el comparativo entre marzo 2003 – marzo 2004 contributivo de las Entidades Promotoras de Salud registra un crecimiento en el trimestre del 15,05% respecto a los alcanzados para el mismo periodo del 2003. Este crecimiento representa para el periodo 124.355 millones más frente al 2003. Los activos de las entidades promotoras de salud presentaron un incremento de 28,10% para el periodo comprendido entre marzo de 2004 y el mismo mes del 2003. Este crecimiento equivale a un aumento en el nivel deactivos superior a los 291.000 millones, al pasar de 1.037.370 millones a 1.328.895 millones (tabla 4) (27).

Entidades como SaludCoop y Coomeva experimentaron los incrementos más importantes de nivel con 172.896 y 47.511 millones respectivamente. Por tasas de crecimiento se destacan las observadas en Coomeva con 62,94%, SaludCoop con 45,40% y Sanitas con 38,68% (27).

Los volúmenes más importantes para el último periodo de referencia los obtuvieron SaludCoop con 553.699 millones, Coomeva con 122.995 millones y Cafesalud con 85.371 millones (Tabla 5) (27).

¿En qué se van los rendimientos financieros?

En favorecer la integración vertical de las EPS, en construir IPS propias en detrimento de los hospitales a donde los estudiantes de las facultades de medicina tradicionales no tienen acceso y yo me pregunto, ¿que “contraprestación” van a tener que asumir los “favorecidos” que ingresan a estos programas?

Vale la pena retomar el estudio realizado por CENDEX en este aspecto de la integración vertical de las EPS; al respecto el doctor Fernando Ruiz Gómez afirma:

“Los efectos de la integración vertical son profundamente nocivos. En Colombia el mecanismo se ha utilizado para monopolizar el aseguramiento y la prestación, permite la extracción de renta desde las aseguradoras. A su vez, esto se manifiesta en la extracción de renta desde las IPS a los recursos humanos en cadena y bajos salarios de contratación que no proveen garantías laborales” (22).

Me pregunto: ¿qué nos va a pasar en el futuro, cuál será la calidad del médico, general o especialista al que tengamos que recurrir en un futuro cuando las dolencias propias de la edad nos obliguen a hacerlo?

Recordando al dios Jano de la mitología romana, representado con dos caras, con una mirada es do doble:

hacia el pasado y hacia el futuro; en su posición original (figura 3) se interpreta como “una cara triste recuerda el año transcurrido, y la otra cara es esperanza de lo porvenir”, al rotarlo (figura 4) “una cara FELIZ recuerda el tiempo transcurrido, y la otra cara muestra TRISTEZA Y TEMOR de lo porvenir”.

Key words: medical education, professional practice, medical schools, health services administration, universities

Referencias

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Correspondencia
JULIO ALBERTO NIETO, MD
nietoasg@cable.net.co
Bogotá, D.C.
Fecha de recibo: Julio 15 de 2005
Fecha de aprobación: Agosto 4 de 2005