Disección del Ganglio Centinela

Un Nuevo Concepto, una Nueva Técnica Quirúrgica

JOSÉ JOAQUÍN CAICEDO MALLARINO, JOSÉ FERNANDO ROBLEDO ABAD*

Palabras clave: cáncer de mama, melanoma, biopsia del módulo linfático, centinela, disección del módulo linfático, inmunoescintigrafía radiomarcada.

Resumen

La disección del ganglio centinela se ha convertido en el estándar de manejo en estados tempranos de cáncer mamario y melanoma principalmente. Se requiere curva de aprendizaje y validación de la técnica por parte de cirujanos, médicos nucleares y patólogos en cada centro especializado, antes de abandonar definitivamente el vaciamiento ganglionar.

El objetivo de esta técnica es racionalizar la linfadenectomía axilar y así disminuir la morbilidad. Para la detección del ganglio centinela se utilizan colorantes como el azul patente, azul de isosulfán, y en nuestro medio el azul de metileno. Igualmente técnicas de medicina nuclear que emplean la inyección de sulfuro coloidal marcado con Tc 99 en el seno, asociado al uso de gammasondas intraoperatorias. Se debe lograr cifras de detección del ganglio centinela superiores al 90%, con un índice de falsos negativos cercano al 5%.

Se presenta la revisión de la literatura y la recopilación de nuestra experiencia en la Clínica de Seno de la Clínica del Country, Bogotá, Colombia, en donde manejamos 82% de casos en estados tempranos.

Nuestro informe se basa en la experiencia adquirida en una serie de 277 casos recolectados entre enero de 1998 y enero de 2005, con una detección actual del ganglio centinela de más del 98% y una tasa de falsos negativos de 7%. Se evita el vaciamiento en 87% de las pacientes con carcinoma mamario invasivo en estados tempranos de la enfermedad. Esta nueva técnica se convierte en nuestro estándar de manejo en pacientes con carcinoma de seno con axilas clínicamente negativas.

Introducción

Las innovaciones en las técnicas quirúrgicas no ocurren muy frecuentemente. Estamos acostumbrados a aprender basados en métodos descritos mucho tiempo atrás. Cambios de paradigma como los observados con el advenimiento de la cirugía laparoscópica en el contexto de la cirugía general, permiten efectuar los mismos procedimientos con menor morbilidad para el paciente, siempre y cuando tenga un entrenamiento adecuado en las nuevas modalidades terapéuticas. Lo mismo ha sucedido con el concepto del ganglio centinela (GC), que busca evitar un vaciamiento ganglionar (VG) innecesario en pacientes con cáncer en estados tempranos de la enfermedad. Desde su descripción en el tratamiento del melanoma, en 1992, y en carcinoma mamario, en 1994, se han llevado a cabo muchos estudios clínicos de validación de la nueva técnica quirúrgica, demostrando que en manos experimentadas y centros especializados en patología oncológica, esta nueva técnica disminuye la morbilidad a corto y largo plazo y racionaliza el VG en casos seleccionados.

Aspectos Históricos

El concepto de GC es básicamente anatómico y fisiológico. En 1653, Bartholin describe la anatomía linfática y más tarde, en el siglo XIX, Virchow (1) sugiere que los ganglios linfáticos funcionan como un filtro, lo que se refuerza posteriormente con las observaciones realizadas por Halsted en 1886 (2, 16), cuando informa la técnica de la mastectomía radical en monobloque, tratando de controlar lo que se consideraba una enfermedad locorregional. Sus preceptos perduran cerca de 75 años, hasta mediados del siglo pasado, cuando Bernard Fisher (3) desafía estas ideas y demuestra que el cáncer de mama es una enfermedad sistémica y que el compromiso de los ganglios representa tan sólo el potencial de compromiso sistémico de la misma enfermedad.

En 1951, Gould (4) describe el análisis intraoperatorio de un ganglio linfático durante una parotidectomía, que resultó comprometido por el tumor, lo que lo condujo a practicar vaciamiento radical de cuello. Lo anterior se podría considerar como el primer caso de GC, aunque el concepto como tal no se había comprendido.

Ramón Cabañas (5), urólogo paraguayo, describe en 1977 el drenaje linfático del pene a través de estudios de linfografía, con el fin de orientar la linfadenectomía radical en el tratamiento del cáncer de este órgano. Más adelante, Kett y Christensen (6, 7) reportan el drenaje axilar en lesiones mamarias y Haagensen estudia la ruta de las metástasis en el cáncer de mama.

Morton trabajaba el concepto de drenaje linfático del melanoma desde 1977 y fue su grupo de trabajo en el John Wayne Cancer Institute el que, en 1992 (9), describe la utilización de la disección de ganglio centinela (DGC) en el manejo de esta enfermedad.

Insiste en la importancia de encontrar el punto de entrada del conducto linfático al GC para orientar al patólogo sobre el lugar donde más posiblemente se detecten las micrometástasis.

El concepto del GC admite que existe un orden anatómico en el drenaje linfático y que sirve como filtro efectivo de células metastásicas. Morton introdujo la aplicación del colorante (azul de isosulfán) para la detección de este ganglio. Su primer trabajo se presentó en la Segunda Conferencia Internacional sobre Melanoma de la WHO (Organización Mundial de la Salud) en 1989 (10), pero la respectiva publicación se llevó a cabo sólo tres años más tarde, en 1992.

Armando Giuliano, en el John Wayne Cancer Institute en Santa Mónica, California, inicia en 1991 los trabajos de detección de GC en carcinoma de seno, para lo cual también empleó el azul de isosulfán (11). Krag (12) y posteriormente Veronesi describen la utilización del radiocoloide para la identificación del GC. Múltiples publicaciones describen el empleo de cada técnica por separado, así como la combinación de ambas, reportando diferentes tasas de detección, predicción y falsos negativos (tabla 1).

En la primavera de 2001 se lleva a cabo una reunión de consenso en Filadelfia, que reúne a estos pioneros y otros expertos en el tema (15). Sus conclusiones se basan en la experiencia derivada del manejo de más de 10.000 pacientes, informadas en cerca de 70 estudios publicados.

Fase de Validación

Antes de abandonar las linfadenectomías en el tratamiento del cáncer es necesario que cada centro efectúe una fase de validación de la técnica que establezca cuál es su tasa de falsos negativos. En la serie de Morton sobre 194 casos de DGC en melanoma, se reportan 40 linfadenectomías positivas, con 5% de falsos negativos.

Esta cifra representa un límite aceptable. Por otra parte, la tasa de identificación o detección de GC debe ser superior al 90%, según lo revelado por la mayoría de los estudios de validación. La fase de validación implica realizar la disección del ganglio, seguida de linfadenectomía axilar o inguinal con base en el tipo de tumor. Esto permite el cálculo de la tasa de falsos negativos y la determinación del porcentaje de detección (17). Giuliano, en sus trabajos iniciales, reporta una tasa de falsos negativos de 12%, mientras que en su según da serie, tras acumular mayor experiencia informa 0%.

La tabla 1 muestra algunas casuísticas internacionales.

La combinación de técnicas que emplean radiocoloide y colorante, sumado a la utilización de la gammasonda intraoperatoria, permite altos niveles de DGC con bajas tasas de falsos negativos (tablas 2 y 3).

* Cirujanos oncólogos – Mastólogos de la Clínica de Seno de la Clínica del Country.

Fecha de recibo: Enero 31 de 2005
Fecha de aprobación: Junio 20 de 2005