Infección del Tracto Urinario Asociada con Sonda Vesical en la UCI: Discusión

Los factores de riesgo de CITU, Se han estudiado en pacientes internados en servicios de hospitalización generales (17, 18 21) y en UCI (4, 9). Existen diferenciasmetodológicas que hacen que los resultados obtenidos en este estudio no sean estrictamente comparables con los publicados por otros autores:

• La orina se cultivó sistemáticamente, independiente de los síntomas en algunos estudios (16-18, 21).
• La definición de CITU empleada en algunas publicaciones, se basa en el cultivo de 103 o más unidades formadoras de colonias (16, 20, 21), a diferencia de la indicación clínica de urocultivo y del punto de corte (105 UCF) empleados en el presente trabajo (5; 17) y en otros (3, 4, 9).
• Dos de los estudios se realizaron hace dos décadas.

Desde entonces y hasta ahora se han consolidado el manejo ambulatorio de algunas patologías (25-28) y metodologías de diagnóstico y tratamiento como la medición de presión intravesical (24), el abdomen abierto (29, 30), la inmunosupresión y el trasplante de órganos sólidos (31), las técnicas de reperfusión y las terapias antitrombóticas en la enfermedad coronaria aguda (32, 33) y se ha registrado la aparición de nuevas enfermedades que demandan atención hospitalaria (34, 35).

• La población estudiada en otros trabajos es hospitalaria general (18, 20, 21), de una UCI especializada (cardiovascular) (9), o multicéntrico de diversas UCI (4).

El presente estudio identificó la edad >74 años como factor de riesgo. Esta asociación sólo había sido publicada en investigaciones llevadas a cabo en población geriátrica (36, 37). Se ha especulado que el incremento del riesgo en la medida en que la edad es mayor, deriva del empeoramiento de la función inmune que caracteriza la vejez y de la prevalencia elevada de incontinencia fecal y urinaria en las personas mayores, lo cual favorecería la colonización del periné y del meato urinario (36-38).

El presente estudio confirma la identificación hecha por otros investigadores, de la duración del cateterismo vesical como el factor de riesgo modificable más importante (9, 20, 21) de CITU. Esta variable es crítica en los pacientes hospitalizados en UCI, ya que por la gravedad misma de la enfermedad, o por otras condiciones que dificultan la evacuación urinaria o la recolección confiable de la orina, los catéteres urinarios deben permanecer por periodos prolongados en una proporción significativa de los casos. Un factor adicional que contribuye a prolongar el uso de las sondas vesicales es el olvido o la falta de reconocimiento del riesgo: en dos estudios prospectivos, en los que previamente se definieron las indicaciones de la sonda vesical, se encontró que una proporción significativa de los días de permanencia de las sondas fue innecesario (39, 40). Se han considerado algunas alternativas a la sonda uretral, de las cuales el sistema de condón acoplado a un recolector ha mostrado reducción en el número de infecciones en pacientes incontinentes que requerían sonda vesical a permanencia (41, 42). El cateterismo intermitente o la inserción de la sonda por vía suprapúbica son opciones para tener en cuenta en casos individuales (1, 20). La inserción de una sonda antes del ingreso a la UCI estuvo presente como factor de riesgo en el 50% de los pacientes que tuvieron infección urinaria. Esta variable no se identificó como factor de riesgo en las otras investigaciones en las que se estudió el problema en cuidados intensivos (4, 9). Por otra parte, los estudios en los que se investigó el riesgo en la población hospitalizada en salas generales, señalan la colocación de la sonda vesical en un área diferente a los quirófanos como un factor de riesgo (18, 20, 21). Esta observación identifica un escenario en donde la optimización de las técnicas de colocación y de manejo de las sondas urinarias contribuiría a reducir la incidencia de estas complicaciones. No se encontró asociación entre el género y la ocurrencia de CITU, a diferencia de otras publicaciones (9, 18, 20, 21). Esta falta de asociación también fue observada por Ponce de León y colaboradores, en el estudio multicéntrico de infección nosocomial en UCI de México (4).

La falta de asociación entre el APACHE II del primer día y el riesgo de CITU también se halló en otros estudios que investigaron el problema en UCI (4, 9).

La existencia de alteraciones estructurales o funcionales o la presencia de cuerpos extraños en el tracto urinario se ha relacionado con una mayor probabilidad de ITU en diferentes escenarios, pero no se ha identificado como factor de riesgo de infección nosocomial (2, 15, 38, 43). En este estudio se encontró una prevalencia de esta condición en 24% de los casos y en 11% de los controles. La diferencia no alcanzó significancia estadística.

La presencia de otras infecciones se ha asociado con el riesgo de CITU (18, 20, 38). Se encontró que 54% de los casos y 39% de los controles tuvieron otra infección antes de la ITU. Esta diferencia tampoco fue estadísticamente significativa. Al analizar la relación entre peritonitis y desarrollo de CITU se encontró una asociación estadísticamente signi ficativa; sin embargo, el mecanismo de esta asociación no es claro. Se ha establecido que en la mayoría de casos de CITU los gérmenes alcanzan el tracto urinario a través de la sonda, a partir de la colonización perineal y del meato uretral (13, 14, 44). Además, se sabe, que la flora involucrada en las infecciones urinarias nosocomiales es semejante a la del resto de infecciones que ocurren en la UCI (5, 6, 9). Por otra parte, se ha documentado colonización intestinal por el mismo germen que produce la peritonitis en pacientes con peritonitis terciaria (45, 46); todo esto orienta a considerar la existencia de un reservorio gastrointestinal, a partir del cual se colonizarían el periné, el meato y posteriormente la sonda, además de servir de fuente de microorganismos para la peritonitis. El análisis de la asociación entre el empleo de técnicas de abdomen abierto y riesgo de CITU mostró una mayor prevalencia del uso de las técnicas en los casos que en los controles (31 frente a 9%). La diferencia fue significativa. La mayoría de los pacientes manejados con estos métodos (18 de 21) tuvo como indicación la peritonitis. De igual modo, la mayoría de los pacientes con peritonitis recibió este manejo (18 de 20). Además de las consideraciones anteriores respecto a la asociación entre peritonitis e ITU, la contaminación directa por escurrimiento de líquido peritoneal en los sujetos con laparostomía facilita la colonización del periné y del meato uretral.

La medición de la presión intravesical como método indirecto de determinación de la PIA nunca se ha estudiado como factor de riesgo de CITU. El método implica la interposición de un sistema de tres vías entre la sonda y el sistema de drenaje, para instilar suero fisiológico y medir posteriormente la presión con una columna de líquido o con un transductor de presión (24); de alguna manera se incurre en riesgo de contaminación. Se practicó esta medición en el 24% de los casos y en el 14% de los controles. Esta diferencia no alcanzó significancia estadística Nuestro estudio mostró administración de antibióticos en proporciones semejantes de pacientes con desarrollo de CITU y sin ésta.

Se ha identificado que la orina de los pacientes portadores de una sonda vesical tiende a colonizarse en relación directa con el tiempo durante el cual permanece el dispositivo. Se considera que el riesgo de colo colonización se incrementa entre 3 y 10% por día, con un acumulado que se acerca al 100% a los 30 días (18, 47). En las publicaciones que analizan el riesgo de CITU se asocia la administración de antibióticos con la reducción del riesgo (11, 16, 19). La información proveniente de experimentos clínicos controlados, en los que se examinó el papel del uso de antibióticos en la reducción del riesgo de CITU es contradictoria: la cefalexina no redujo el riesgo de ITU sintomática y aumentó la proporción de gérmenes resistentes (48). Las fluroquinolonas disminuyeron la incidencia de bacteriuria asintomática en un estudio (49) y la de bacteriuria sintomática en otro (50). En ambos descendió la aparición de bacilos gramnegativos incrementó la proporción de cocos grampositivos cultivados. La recomendación de los expertos es contraria a la administración de antibióticos profilácticos, por el temor de inducir cambios en la flora que produce las CITU (1, 5, 19).

El impacto de la CITU se evidenció en una estancia más prolongada entre los pacientes que desarrollaron esa infección: 26,6 +/- 23,4 frente a 10,8 +/- 10,1 días (p=0,001) y en una mayor probabilidad de desarrollar otras infecciones nosocomiales (el 58 frente a 17% (p=0,008 OR=6,6 IC 95%=2,54 – 17,14). Estas asociaciones ya han sido mostradas por otros autores (4, 8-11).

Conclusiones

El presente estudio identificó como factores de riesgo de CITU: edad > 74 años, inserción de la sonda vesical antes del ingreso a la UCI, duración del cateterismo por más de dos semanas, coexistencia de peritonitis y el manejo con abdomen abierto. De ellos solamente la duración del cateterismo y la optimización de las variables de inserción y cuidado de la sonda antes del ingreso a la unidad contribuiría a reducir la incidencia de estas complicaciones.

El género, puntaje de APACHE II en el primer día, existencia de patología estructural del tracto urinario, cambios de sonda, medición de la presión intravesical, existencia de infecciones diferentes a peritonitis y administración previa de antibióticos no aumentaron el riesgo.

Risk Factors of Urinary Tract Infection Associated with Cathetersin ICU

Abstract

Objective. To identify risk factors of urinary tract infection in patients with bladder catheterization in patients hospitalized in the Intensive Care Unit.

Design. Case and controls study.

Location. Adult ICU of a non-university clinic (Clínica Comfandi-Tequendama, Cali, Colombia).

Methods. We used the registry of the Committee on Epidemiologic Surveillance for the identification of patients in the ICU that had a bladder catheter as part of their management and who developed a urinary tract infection. From the same registry we selected at random three controls for each case, patients also in the ICU that had bladder catheters but had not developed a urinary tract infection.

Measurements and results. We analyzed 132 patients, 33 cases and 99 controls, recording demographic data, patients characteristics, and variables in the management of the catheter. Distribution by gender and severity of systemic compromise, determined by APACHE II in the first 24 hours, were equal in both groups.

Age >70 years, placement of the catheter before admission to the ICU, length of catheterization for more than two weeks, concomitant peritonitis and management by the open abdomen method, were all associated with greater risk of infection of the urinary tract. Sex, APACHE II score, coexistence of structural pathology of the urinary tract, measurement of intravesical pressure, coexitance of infections different from peritonitis, and the previous administration of antibiotics did not appear to augment risk.

Key words: Risk factors, urinary tract infections, urinary catheterization, intensive care.

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Fecha de recibo: Junio 28 de 2004
Fecha de aprobación: Junio 13 de 2005

Correspondencia:
ALBERTO GARCÍA, MD
agarciam@telesat.com.co
Cali, Colombia